為貫徹落實《云南省人民政府辦公廳轉發省醫改辦等部門關于推進家庭醫生簽約服務實施方案的通知》（云政辦發〔2016〕140號）、《云南省人民政府辦公廳關于建立完善分級診療制度的實施意見》（云政辦發〔2016〕15號）、《保山市人民政府辦公室轉發市醫改辦等部門關于推進家庭醫生簽約服務實施方案的通知》（保政辦發〔2017〕45號）及《龍陵縣人民政府辦公室轉發縣醫改辦等部門關于推進家庭醫生簽約服務實施方案的通知》精神，加快建立以全科醫生為主的家庭醫生簽約服務制度，推進醫療衛生資源合理利用，為群眾提供便捷貼心的服務，引導合理有序就醫，充分發揮全科醫生“守門人”作用，結合我鎮實際，制定本方案。

一、總體要求

（一）總體思路

堅持“保基本、強基層、建機制”的總體要求，圍繞人人享有基本醫療衛生服務的目標，以提高群眾健康水平為中心，促進醫療衛生工作下移、醫療衛生資源下沉，加快推進以全科醫生為主的家庭醫生簽約服務，建立健全家庭醫生簽約服務的內在激勵與外部支撐機制，調動全科醫生開展簽約服務的積極性，不斷完善簽約服務內涵，增強群眾對簽約服務的主動性，提高簽約服務覆蓋面和水平，促進基層首診、分級診療，為群眾提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務，增強人民群眾獲得感。

（二）主要目標

2017年，與分級診療、醫養結合試點相銜接，重點在簽約服務內容、價格、考核、激勵機制等方面實現突破，優先覆蓋老年人、慢性病患者、結核病等慢性傳染病患者、嚴重精神障礙患者、孕產婦、兒童、殘疾人和計劃生育特殊家庭、建檔立卡的貧困人口等重點人群，逐步形成家庭醫生與重點人群長期穩定的契約服務關系。家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度全覆蓋。

二、工作內容

（一）簽約服務對象。我鎮行政區域內常住基本醫療保險參保人員。起步階段以65歲以上老年人、孕產婦、0—6歲兒童。慢性病、結核病、嚴重精神障礙患者、殘疾人、計劃生育特殊家庭、建檔立卡的貧困人口為重點，逐步實現參保人員全覆蓋。

（二）簽約服務主體。現階段家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構注冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生），以及具備能力的臨床醫師和鄉村醫生等。隨著全科醫生人才隊伍的發展，逐步形成以全科醫生為主體的簽約服務隊伍。

（三）簽約服務方式。實行團隊簽約服務。家庭醫生團隊至少由家庭醫生（1名鎮衛生院臨床醫生和1名鄉村醫生）、1名護士等組成，原則上每個家庭醫生團隊都有能夠提供中醫藥服務的醫師或鄉村醫生。要明確家庭醫生團隊的工作任務、工作流程、制度規范及成員職責分工，并定期開展績效考核。

簽訂服務協議。根據服務半徑和服務人口，合理劃分簽約服務責任區域，參保人員自愿在所在地區的醫保定點基層醫療衛生機構選擇家庭醫生團隊，簽訂一定期限的服務協議，雙方約定服務內容、方式、期限和權利義務、信息保密等內容。簽約周期原則上為1年，期滿后可續約或另選家庭醫生團隊。每位居民同期只能選擇1個家庭醫生團隊；原則上每個家庭醫生團隊簽約服務人數不超過1500人。鼓勵和引導居民就近簽約，也可跨區域簽約，建立有序競爭機制。

鼓勵組合式簽約。加強基層醫療衛生機構與縣級醫療衛生機構對接，通過組建醫療聯合體、對口支援、醫療專家進社區、醫師多點執業等方式，鼓勵基層醫療衛生機構與二級及以上醫院醫師建立相對穩定的雙向轉診合作關系，建立完善雙向轉診“綠色通道”和專門的轉診服務窗口，積極與上級醫院溝通、協調，逐年增加針對基層醫療衛生機構的預約轉診號源和床位。可引導居民或家庭在與家庭醫生團隊簽約的同時，自愿選擇1所二級醫院的組合簽約服務模式，在組合之內可根據需求自行選擇就醫機構，并逐步過渡到基層首診；在組合之外就診應當通過家庭醫生轉診。研究探索流動人口簽約服務模式，促進基本醫療衛生服務均等化。

（四）簽約服務內容。簽約服務內容包括基本醫療服務、基本公共衛生服務、個性化健康服務。

基本醫療服務。對簽約服務對象常見病、多發病、慢性病進行門診預約和診治。及時處置簽約服務對象發生的健康救助事項，根據病情需要，為簽約服務對象提供轉診服務，幫助預約上級醫院專家診療。提供一對一的健康問題咨詢。根據簽約服務對象多樣化的醫療服務需求，設計不同類型的健康服務包，提供個性化簽約服務。

基本公共衛生服務。建立和動態管理健康檔案。為簽約服務對象建立規范的電子健康檔案，并實行動態管理，及時更新補充有關信息。開展多種形式的健康教育。采取講座、健康咨詢、發放健康教育資料等方式，開展防病知識宣傳和衛生科學指導。開展針對性的健康管理服務。根據簽約服務對象類型和需求，以“分類服務、按需服務”為原則，為重點人群提供針對性的健康管理服務，協助簽約服務對象開展健康自我管理。開展規定的其他公共衛生服務。

個性化健康管理服務。個性化健康管理服務以知情、自愿、自費為原則設計不同類型的服務包，具體內容根據簽約對象的服務需求、醫療衛生服務機構的實際服務能力、居民的經濟承受能力綜合確定。個性化簽約服務內容，可包括健康評估、康復指導、家庭病床、家庭護理、中醫藥“治未病”服務、遠程健康監測等。現階段要首先從重點人群和重點疾病入手，確定服務內容，并逐步拓展服務范圍，滿足居民多元化健康需求。

（五）服務包設計。根據不同人群的需求，結合我鎮實際，當前，共制定設置6個服務包，其中：1個基本服務包（公共衛生服務、基本醫療）和5個有償服務包供參考使用，有償服務包由基本項目和收費項目組成（附件2、3、4、5、6、7）。可根據服務對象需求制定個性化服務包，原則上有償服務包的收費標準為公立醫院正常診療收費標準的65%左右，各項簽約項目收費標準隨公立醫院服務價格的調整進行動態調整。

（六）簽約服務收費。基本服務包。家庭醫生為簽約居民提供公共衛生服務以及基本醫療服務，根據簽約服務人數按年收取服務費。簽約服務費按每人每年不低于36元標準收取，其中：由基本公共衛生服務經費支付12元、醫保基金支付12元、個人承擔12元（城鎮職工醫療保險參保人員可由醫保個人賬戶支出）。

有償服務包。家庭醫生在為居民提供個性化及延伸醫療服務項目時，按照簽約服務協議中注明的“服務包”收取相關經費，不得另行收取其他費用。提供非約定的醫療衛生服務或向非簽約居民提供醫療衛生服務，按相關部門規定的收費標準收費。服務中符合基本公共衛生服務項目人群、內容和頻次的，按規定從基本公共衛生服務專項經費中列支，基本醫療和個性化服務項目中符合醫療保險報銷政策的，按規定予以報銷，剩余費用由居民個人承擔。

三、保障措施

（一）加強組織領導。成立鎮安鎮家庭醫生簽約服務工作領導小組，組成人員如下：

組 長：趙孝磊 鎮人民政府鎮長

副組長：田廣才 鎮人民政府副鎮長

饒權鋒 鎮安中心衛生院院長

成 員：何玲召 鎮安中心衛生院副院長

李慶湘 鎮安中心衛生院副院長

谷品道 鎮安中心衛生院副院長

各村（社區）委員會主任

各村衛生室主任

領導小組下設辦公室在鎮安鎮中心衛生院院辦公室，李慶湘任辦公室主任，負責處理日常工作。

（二）調整完善基本醫保報銷政策。建立符合實際、有利于提高家庭醫生簽約服務吸引力的基本醫保報銷政策。引導簽約服務對象到基層醫療衛生機構首診。選擇家庭醫生簽約服務的各類基本醫保參保人員，對符合規定的轉診住院患者由低級別醫院轉診到高級別醫院的，連續計算起付線；由高級別醫院轉診到低級別醫院的，可不再支付起付線標準；對不按照轉診規定自行轉院的患者，報銷政策按城鎮職工、城鄉居民醫保相關政策執行。

（三）構建順暢的雙向轉診通道。鼓勵基層醫療衛生機構與二級以上醫院醫師建立相對穩定的雙向轉診合作關系。醫療衛生機構應根據自身情況和地理位置，至少與1所二級醫院簽訂雙向轉診協議，協議雙方應明確轉診流程以及雙方責任義務，確保雙向轉診通道順暢有效，確保醫療服務的連續性及醫療質量和安全。要指定科室對接家庭醫生轉診服務，為轉診患者建立“綠色通道”。家庭醫生要根據患者病情，及時作出是否轉診的判斷。對需轉診的，通過“綠色通道”優先預約上級醫院專家門診及大型儀器設備檢查等。積極與上級醫院溝通、協調，逐年增加基層醫療衛生機構預約轉診號源和床位，對轉診患者優先接診、優先檢查、優先住院，簡化入院手續。

（四）完善家庭醫生為簽約居民配藥制度。完善基層醫療衛生機構長處方政策。對病情穩定、依從性較好、需要長期服藥的慢性病簽約患者，可一次性開具治療性藥物不超過2個月的藥量。

建立藥品使用聯動機制。在國家基本藥物制度的基礎上，針對不同病情的用藥需求，對家庭醫生轉診至上級醫療機構的簽約居民，如其確需延續上級醫療機構長期用藥醫囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫生處就診時，家庭醫生可根據上級醫院用藥醫囑開具相同藥品（麻醉藥品和精神藥品除外）。基層醫療衛生機構對上述藥品實行零差率，形成“基本+補充”的藥品使用聯動機制。

（五）加強基層醫療衛生隊伍建設。加強以全科醫生為重點的基層人才隊伍建設。通過全科醫師轉崗培訓、全科醫生定向培養、全科醫生特崗招聘、提升基層在崗醫師學歷層次等方式，多渠道培養全科醫生，逐步向全科醫生規范化培養過渡。建立全科醫生激勵機制，對取得全科醫學職稱資格的，優先聘用。鼓勵和引導培訓合格的執業（助理）醫師將執業范圍變更為全科醫學專業或增加全科醫學專業執業范圍。加快建立縣、鄉、村衛生一體化綜合管理模式，促進縣級醫院與鄉鎮衛生院合作辦醫。積極探索衛生技術人員縣聘鄉用或縣聘鄉管村用機制。進一步完善醫師多點執業政策措施，逐步建立縣級醫院衛生技術人員定期或不定期到鄉鎮衛生院執業制度。

（六）完善家庭醫生收入分配機制。綜合考慮社會公益目標任務完成情況、包括簽約服務在內的績效考核情況、事業發展等因素，合理確定基層醫療衛生機構績效工資總量，使家庭醫生通過提供優質簽約服務等合理提高收入水平，增強開展簽約服務的積極性。基層醫療衛生機構內部績效工資分配可采取設立全科醫生津貼等方式，向承擔簽約服務等臨床一線任務的人員傾斜。簽約服務費主要用于對簽約責任醫生經考核認定提供有效服務的報酬，不納入其他應得的獎補經費總額。衛生院要合理分配簽約服務費。有償服務包按成本、服務數量和質量等因素進行分配，由衛生院服務團隊和村衛生室制定具體的分配方案。

（七）完善綜合激勵政策。在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面重點向全科醫生、婦產科、兒科醫生傾斜，增強全科醫生的職業吸引力。將簽約服務評價考核結果作為有關人員職稱晉升的重要因素。對成績突出的家庭醫生及其團隊，給予表彰獎勵，大力宣傳先進典型。

（八）加強簽約服務績效考核。鎮安鎮中心衛生院要建立以簽約對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務評價考核指標體系，定期對家庭醫生團隊開展評價考核。考核結果及時向社會公開，并與基本公共衛生服務經費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。對于考核結果不合格、群眾反映意見突出的家庭醫生團隊，建立相應懲處機制。

（九）加強技術支持。探索設置獨立的區域醫學檢驗機構、病理診斷機構、醫學影像檢查機構等，實現區域資源共享，為家庭醫生團隊提供技術支撐。加強家庭醫生簽約服務必需設施設備配備，可為家庭醫生配備統一的著裝、出診裝備等。

四、監督管理

（一）發揮社會監督作用。建立以簽約居民為主體的反饋評價體系，暢通公眾監督渠道，反饋評價情況及時向社會公開，作為家庭醫生團隊績效考核的重要依據和居民選擇家庭醫生團隊的重要參考。

（二）發揮信息化支撐作用。構建完善的區域醫療衛生信息平臺，實現簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗報告等信息共享和業務協同。通過遠程醫療、即時通信等方式，加強技術交流。通過移動客戶端等多種方式搭建家庭醫生與簽約居民的交流平臺，為信息咨詢、互動交流、患者反饋、健康管理等提供便利。積極利用移動互聯網、可穿戴設備等為簽約居民提供在線預約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送和健康信息收集等服務。

（三）加強督導評估。會同有關部門大力推進家庭醫生簽約服務工作，認真總結經驗，加強督導評估，探索開展第三方評估。要建立定期調研督導機制，及時研究解決出現的問題和困難，總結推廣典型經驗和做法。加強家庭醫生簽約服務有關監測、評估、培訓等工作。

（四）做好宣傳工作。要通過廣播、電視、報刊、網絡、微博、微信、展板等媒介向社會公眾宣傳普及家庭醫生簽約服務政策內容。制定切實可行的宣傳方案，充分利用各種場合和機會，以發放資料、播放宣傳片、舉辦講座、現場咨詢等群眾喜聞樂見的方式，重點宣傳家庭醫生簽約服務給當地居民帶來方便、優惠和基層首診、分級診療、雙向轉診的好處，引導群眾合理使用醫療衛生資源，自覺接受簽約服務。大力宣傳家庭醫生先進典型，增強職業榮譽感，營造全社會信任、支持家庭醫生簽約服務的良好氛圍。

（五）形成工作合力。切實加強組織領導和統籌協調，形成政府主導、部門協作、全社會參與的工作機制，確保各項任務落實到位，合力推進家庭醫生簽約服務工作。鎮安鎮中心衛生院要切實承擔家庭醫生簽約服務工作的組織、協調職能，統一調配醫療衛生資源，加強對簽約服務行為的監管。