2021年10月8日17時許，云南省保山市龍陵縣勐糯鎮(zhèn)瑞麗至孟連高速公路土建第八工區(qū)平達隧道入口左幅在隧道施工過程中發(fā)生一起致1人死亡的生產安全事故。

接報后，縣委、縣人民政府高度重視，及時成立由縣委常委、縣人民政府副縣長楊紹琦任組長，縣紀委常委、縣監(jiān)委委員、第一紀檢監(jiān)察審查室主任許亞玲，縣應急管理局局長蔣錫輝，縣應急管理局四級調研員郭少能擔任副組長，縣紀委縣監(jiān)委、縣應急管理局、縣公安局、縣總工會、縣人力資源和社會保障局、縣交通運輸局有關人員為成員的事故調查組（以下簡稱調查組），開展事故調查工作。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料、調查取證和科學論證，查明了事故的經過、原因、人員傷亡和經濟損失等情況，認定了事故性質以及事故相關企業(yè)和人員的責任，同時，針對事故暴露出的問題，總結分析了事故教訓，提出了防范整改措施和建議。現(xiàn)將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目情況

新建瑞麗至孟連高速公路SJ—2標平達隧道，左幅起點里程ZK146+005，止點里程ZK152+840，隧道全長6835米，最大埋深737米；右幅起點里程K145+990，止點里程K152+840，隧道全長6850米，最大埋深792米。

（二）項目參建單位情況

1．項目建設單位：云南德孟高速公路投資開發(fā)有限公司，該公司成立于2017年8月24日，公司注冊地址：云南省保山市隆陽區(qū)永昌街道辦事處九龍路北段西側（550號），法定代表人：陳鴻毅，統(tǒng)一社會信用代碼：91530500MA6KYHP23M，工商注冊號：530500000008543，組織機構代碼：MA6KYHP23，企業(yè)類型：國有控股，公司經營范圍包括：公路投資開發(fā)及經營；公路養(yǎng)護、綠化；公路技術管理咨詢；公路沿線設施開發(fā)；機械設備租賃；公路物資供應；物流；倉儲；廣告設計、制作及發(fā)布；房地產開發(fā)經營；貨物、技術進出口；國際經濟、技術合作等。

2．項目施工總承包單位：云南省建設投資控股集團有限公司，該公司成立于2016年4月19日，公司注冊地址：云南省昆明市經濟技術開發(fā)區(qū)信息產業(yè)基地林溪路188號，法定代表人：陳文山，統(tǒng)一社會信用代碼：91530000MA6K5LYD33，工商注冊號：530000011012827，組織機構代碼：MA6K5LYD3，企業(yè)類型：有限責任公司（國有控股），安全生產許可證編號：（云）JZ安許證字[2005]010055，建筑業(yè)企業(yè)資質證書編號：D153106824，資質類別及等級：公路工程施工總承包特級，建筑工程施工總承包特級，公路路面工程專業(yè)承包壹級，機電工程施工總承包壹級，市政公用工程施工總承包壹級。

3．項目專業(yè)分包單位：福建美麗生態(tài)建設集團有限公司，公司成立于2003年6月6日，注冊地址：平潭龍鳳東路宇誠海景國際大廈2211單元，法定代表人：高仁金，統(tǒng)一社會信用代碼：91350128746379598E，工商注冊號：350128100002658，組織機構代碼：746379598，安全生產許可證：（閩）JZ安許證字[2004]000419，許可范圍：建筑施工，企業(yè)類型：其他有限責任公司，建筑業(yè)企業(yè)資質證書編號：D435044408，資質類別及等級：防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級、城市及道路照明工程專業(yè)承包貳級、環(huán)保工程專業(yè)承包貳級、公路工程施工總承包三級、水利水電工程施工總承包三級、石油化工工程施工總承包三級等。

4．項目施工勞務分包單位：平潭綜合實驗區(qū)晟和建筑工程有限公司，公司成立于2018年5月24日，注冊地址：平潭縣潭城鎮(zhèn)城南村城南新莊141號，法定代表人：陳和，統(tǒng)一社會信用代碼：91350128MA31QG9M65，工商注冊號：351010100181412，組織機構代碼：MA31QG9M6MA31QG9M—6，企業(yè)類型：有限責任公司（自然人投資或控股），安全生產許可證編號：（閩）JZ安許證字[2018]PQ000170，建筑業(yè)企業(yè)資質證書編號：D435110409，資質類別及等級：施工勞務不分等級。

2021年7月4日平潭綜合實驗區(qū)晟和建筑工程有限公司與楊必榮簽訂云南省農民工勞動合同，合同約定了用工范圍、薪資待遇及其平潭綜合實驗區(qū)晟和建筑工程有限公司為楊必榮提供安全生產培訓，并提供符合國家規(guī)定的勞動安全衛(wèi)生條件和必要的勞動防護用品。楊必榮從事有職業(yè)危險作業(yè)的，平潭綜合實驗區(qū)晟和建筑工程有限公司應采取職業(yè)危害防護措施，楊必榮在勞動過程中應嚴格遵守各項制度規(guī)范和操作規(guī)范。

5．項目監(jiān)理單位：湖北高路公路工程監(jiān)理咨詢有限公司，公司成立于：2000年12月15日，注冊地址：湖北省武漢市漢陽區(qū)，法定代表人：張建功，統(tǒng)一社會信用代碼：91420000722096438A，工商注冊號：420000000003654，組織機構代碼：722096438，企業(yè)類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），經營范圍：許可項目：公路工程監(jiān)理（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）一般項目：工程管理服務；信息技術咨詢服務；信息系統(tǒng)運行維護服務；技術服務、技術開發(fā)、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣（除許可業(yè)務外，可自主依法經營法律法規(guī)非禁止或限制的項目）。

（三）事故單位和事故相關單位之間的關系

2021年7月20日，云南德孟高速公路投資開發(fā)有限公司（項目建設單位）與云南省建設投資控股集團有限公司（項目施工總承包單位）簽訂了《瑞麗至孟連高速公路土建、路面、交安機電、景觀綠化和環(huán)境保護設施及沿線建筑設施施工工程第一、第二總承包部施工總承包合同協(xié)議書》（編號：DMGS—GCHTB202110）。雙方約定嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》相關規(guī)定共同創(chuàng)造安全、高效的施工環(huán)境，切實做好安全管理工作。

2021年9月6日，云南省建設投資控股集團有限公司（項目施工總承包單位）與福建美麗生態(tài)建設集團有限公司（項目專業(yè)分包單位）簽訂了《建設工程施工專業(yè)分包合同》（合同編號：FB—2021—76#），合同約定專業(yè)分包內容為：云南省瑞麗至孟連高速公路K116+560~K196+745段土建第八工區(qū)臨建工程、路基工程、路面工程（改路）、涵洞工程、隧道工程、綠化工程（路基上下邊坡及隧道洞門）。并簽訂《安全責任書》約定分包單位進場后應遵守國家和屬地對安全及文明施工的有關文件規(guī)定。

2021年4月16日，福建美麗生態(tài)建設集團有限公司（項目專業(yè)分包單位）與平潭綜合實驗區(qū)晟和建筑工程有限公司（項目勞務分包單位）簽訂了《云南省瑞麗至孟連高速公路K116+560~K196+745段土建第八工區(qū)平達隧道進口工程施工勞務分包合同》（編號：ECGC—RMGS—LWFB—20210416—001），勞務分包內容：平達隧道進口段路基、洞口工程、洞身開挖、支護等工程。并簽訂《安全生產管理協(xié)議》,明確了雙方安全生產責任。

二、事故發(fā)生經過和救援情況、現(xiàn)場勘驗情況

（一）事故發(fā)生經過和救援情況

2021年10月8日17時許，楊必榮、匡應良、陳必順、李春旺、蔣建能、郭建新和楊方亮在瑞孟高速公路建設項目第八工區(qū)平達隧道入口左幅臺車上進行立架、支護工作，隧道進尺頂部突發(fā)隧道坍塌，掉落約4立方土夾石將楊必榮掩埋，事故發(fā)生后，施工人員楊方亮發(fā)現(xiàn)楊必榮頭部和背部被掉下來的土夾石掩埋，楊方亮立即進行刨土救援，剛開始進行救援，頂上又掉下一包土夾石，致楊方亮受傷，楊方亮隨即呼喊現(xiàn)場施工人員一起對楊必榮進行救援。楊方亮和陳必順等6人將楊必榮救援出來后對楊必榮進行呼喚，發(fā)現(xiàn)楊必榮已經失去意識，隨后郭建新喊來施工用鏟車，將楊必榮抬上鏟車拉運到洞口，隨后用車輛將楊必榮送往勐糯衛(wèi)生院進行救治。2021年10月8日18時26分許，楊必榮被送入龍陵縣勐糯中心衛(wèi)生院就診，經龍陵縣勐糯衛(wèi)生院值班醫(yī)生診斷后確認，楊必榮已無生命體征。

2021年10月8日23時05分縣人民政府事故調查組相關人員趕赴事故現(xiàn)場，于2021年10月9日凌晨2時25分抵達，指導協(xié)調現(xiàn)場處置、事故調查及善后處理等工作。

（二）事故現(xiàn)場勘驗及詢問筆錄情況

1．事故現(xiàn)場勘驗：現(xiàn)場由龍陵縣公安局負責勘驗，現(xiàn)場勘驗情況：現(xiàn)場位于龍陵縣勐糯鎮(zhèn)瑞孟高速公路平達進口處，該現(xiàn)場四面環(huán)山、西北方為蠻引河、河的西側為項目部和攪拌站。中心現(xiàn)場位于龍陵縣勐糯鎮(zhèn)瑞孟高速公路平達隧道進口左幅73.25米處，進口西北側為瑞孟高速公路土建八工區(qū)鋼筋加工廠，進口西側為平達隧道進口右幅、入場道路，隧道寬12.4米，隧道進口拱高7米，中心現(xiàn)場位于隧道內73.25米處，在洞口處擺放著一臺二襯臺車，沿隧道口往里走，有12.15米為二襯（鋼筋混凝土澆灌），有61.1米為初支（噴射混凝土）；在隧道口擺放著一個施工臺架，進口道路為土路及一段鋼筋搭建的簡易橋，過完簡易橋處擺放著一個臺架（隧道50米-55米處），據(jù)當時在場人員確認，發(fā)生事故時，死者及其他人員正在臺架上施工，但臺架最初的位置在最里面，臺架底部到拱頂6.71米，臺架頂部到拱頂0.75米，臺架高5.96米，臺架長6.6米、底部寬5.4米、中部最寬處為7.7米，臺架底部兩條鋼板寬20厘米。到達事發(fā)現(xiàn)場，隧道截面有一堆土堆放在隧道內，土上還有兩條印跡，兩條印跡間距5.4米，事發(fā)地拱頂處還有未噴射混凝土的空隙，據(jù)當時在場人員確認，當時未支起鋼筋圓拱，塌方的土就是從該位置坍塌下來砸在死者身上。經對現(xiàn)場進一步勘查，未發(fā)現(xiàn)其它痕跡物證。

2．詢問筆錄情況：事故詢問筆錄由縣應急管理局負責，已對事發(fā)現(xiàn)場目擊者、項目施工單位、項目施工專業(yè)分包單位、項目施工勞務分包單位、項目監(jiān)理單位相關人員進行了詢問。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成的人員傷亡情況

1．事故造成1人死亡。楊必榮，男，漢族，小學文化，已婚，云南省保山市龍陵縣平達鄉(xiāng)，系平潭綜合實驗區(qū)晟和建筑工程有限公司雇傭勞工。

2．尸體檢查意見：經龍陵縣公安司法鑒定中心楊必榮尸體檢查意見（龍）公（司）鑒定（尸）字[2021]02號鑒定，死因分析為：根據(jù)尸體檢驗檢見口鼻腔血液性液體流出，胸腹部多出青紫腫脹，觸及雙側多根肋骨粉碎性骨折，胸腹腔內觸及大量液體，全身多處擦挫傷，左小腿挫裂傷、左脛腓骨粉碎性骨折；右頂、枕部冒狀腱膜下廣泛血腫，以上損傷足以導致楊必榮死亡。鑒定意見：楊必榮系胸腹腔臟器損傷死亡。

3．善后情況：2021年10月9日18時許，在平達鄉(xiāng)人民政府、勐糯鎮(zhèn)人民政府、縣總工會、縣人力資源和社會保障局的協(xié)調下，平潭綜合實驗區(qū)晟和建筑工程有限公司與死者家屬簽訂了《和解協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬人民幣1399998.00元（壹佰叁拾玖萬玖仟玖佰玖拾捌元整），該起事故善后賠償工作已妥善處理。

（二）直接經濟損失

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721）及《國家安全監(jiān)管總局印發(fā)關于生產安全事故調查處理中有關問題規(guī)定的通知》（安監(jiān)總政法〔2013〕115號）等規(guī)定，事故調查組認定，此次事故直接經濟損失為人民幣1399998.00元（壹佰叁拾玖萬玖仟玖佰玖拾捌元整）。

四、事故發(fā)生的原因和性質

（一）事故發(fā)生的原因

1．直接原因

平達隧道左幅按設計該施工點為Ⅴ級圍巖，循環(huán)進尺不得大于1榀鋼架間距，SF5c型0.6米/榀。該隧道事故發(fā)生時已掘進67.5米；仰拱到掌子面29.3米；二襯到掌子面46.5米；圍巖循環(huán)進尺開挖4榀3米，由于掌子面拱架背后存在空洞現(xiàn)象，導致隧道頂部發(fā)生坍塌，坍方土石砸傷致死。

2．間接原因

平潭綜合實驗區(qū)晟和建筑工程有限公司企業(yè)安全管理主體責任落實不到位，沒有嚴格執(zhí)行《中華人民共和國安全生產法》的有關規(guī)定，沒有嚴格執(zhí)行隧道施工員工安全生產持證上崗制度，對現(xiàn)場作業(yè)疏于管理，未按原有隧道設計方案進行施工，沒有嚴格執(zhí)行隧道施工安全防護要求，沒有及時消除安全隱患，對檢查發(fā)現(xiàn)的安全生產隱患問題整改不徹底，對項目施工總承包單位發(fā)出的安全預警不重視、不整改，沒有嚴格現(xiàn)場監(jiān)管并制止違章作業(yè)，對生產安全知識教育培訓及制度落實不到位。

3．主要原因

違章作業(yè)是事故的主要原因。施工作業(yè)時未按原有施工設計要求進行立架支護，現(xiàn)場作業(yè)人員楊必榮安全意識淡薄，沒有通過職業(yè)培訓取得相應資格便開展工作，進隧道施工時對周圍環(huán)境辨識不足，未嚴格執(zhí)行公司安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，被掉落下來的土夾石砸中頭部及背部，造成胸腹腔臟器損傷，是導致此次事故發(fā)生的主要原因。

4．次要原因

（1）福建美麗生態(tài)建設集團有限公司對現(xiàn)場作業(yè)疏于管理，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)；未督促落實本單位安全生產整改措施；未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（2）福建美麗生態(tài)建設集團有限公司對現(xiàn)場的跟蹤、管理不到位。沒有派駐現(xiàn)場安全管理人員，該項目施工單位層層轉包分包，在轉包分包過程中存在監(jiān)管空白，項目部實際工作中管理混亂、職責不清。該項目施工總承包單位為云南省建設投資控股集團有限公司，該公司將該項目施工專業(yè)分包給福建美麗生態(tài)建設集團有限公司，福建美麗生態(tài)建設集團有限公司又將該項目施工勞務分包給平潭綜合實驗區(qū)晟和建筑工程有限公司。經查，作為專業(yè)分包單位的福建美麗生態(tài)建設集團有限公司，在該工點項目部未派駐相關人員對勞務分包公司進行項目管理，存在一包了之、包而不管的現(xiàn)象。

（二）事故性質

經調查認定，龍陵縣瑞孟高速公路“10.08”一般事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《安全生產違法行為行政處罰辦法》相關規(guī)定，提出如下處理建議：

（一）事故責任單位的責任認定及處理建議

1．平潭綜合實驗區(qū)晟和建筑工程有限公司。對現(xiàn)場作業(yè)疏于管理，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)；特種作業(yè)人員無證上崗；未及時消除事故隱患；公司職工安全意識淡薄，違章作業(yè)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（六）項、第三十條、第四十一條第二款、第五十七條，對事故負有主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項，建議對其處以三十萬元以上一百萬元以下罰款的行政處罰

2．福建美麗生態(tài)建設集團有限公司。對現(xiàn)場作業(yè)疏于管理，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)；未派駐項目經理及相關人員進行項目管理；未督促落實本單位安全生產整改措施；未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（六）項、第（七）項、第四十一條第二款，對事故負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項之規(guī)定，建議對其處以三十萬元以上一百萬元以下罰款的行政處罰。

3．勐糯鎮(zhèn)黨委政府及龍陵縣交通運輸局。根據(jù)縣紀委、縣監(jiān)委對勐糯鎮(zhèn)黨委政府及龍陵縣交通運輸局的調查，未發(fā)現(xiàn)勐糯鎮(zhèn)黨委政府及龍陵縣交通運輸局存在履行安全生產監(jiān)督管理職責不到位的情況。

（二）事故責任人責任認定及處理建議

1．陳和，平潭綜合實驗區(qū)晟和建筑工程有限公司法定代表人，未及時消除生產安全事故隱患；未制止和糾正違反操作規(guī)程的行為；未督促落實本單位安全生產整改措施，對事故的發(fā)生負有領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，建議對其處以2020年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

2．陳明，作為平潭綜合實驗區(qū)晟和建筑工程有限公司駐瑞麗至孟連高速公路SJ—2標平達隧道施工現(xiàn)場管理人員，違章指揮從業(yè)人員違章、冒險作業(yè)，對事故的發(fā)生負有主要責任。《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（二）項之規(guī)定，依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議對其處以1千元以上1萬元以下罰款的行政處罰。

3．魏祖強，作為福建美麗生態(tài)建設集團有限公司駐瑞麗至孟連高速公路SJ-2標平達隧道項目部經理，安全意識淡薄，對項目包而不管，未及時消除生產安全事故隱患，對事故負有領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》二十一條第（五）項，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，建議對其處以2020年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

4．尹國帥，作為福建美麗生態(tài)建設集團有限公司駐瑞麗至孟連高速公路SJ—2標平達隧道項目部安質部部長，未履行好專職安全生產負責人責任，未及時排查生產安全事故隱患；未制止和糾正違反操作規(guī)程的行為；未督促落實本單位安全生產整改措施，對事故的發(fā)生負有監(jiān)管責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項、第（六）項、第（七）項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，建議對其處以暫停與安全生產有關的資質，并處2020年年收入百分之五十罰款的行政處罰。

5．劉偉群，作為云南省建設投資控股集團有限公司第二總承包部安全監(jiān)督管理部部長對本單位安全生產工作履職不到位，建議責成云南省建設投資控股集團有限公司第二總承包部按照有關規(guī)章制度予以處理，并將處理結果上報龍陵縣人民政府安全生產委員會辦公室。

6．楊必榮，作為平潭綜合實驗區(qū)晟和建筑工程有限公司駐瑞麗至孟連高速公路SJ—2標平達隧道雇傭支護作業(yè)勞工，未取得符合國家有關規(guī)定的相應資質便進行作業(yè)；違反安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)范。違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條，第五十七條的規(guī)定，鑒于楊必榮已死亡，不再追究其相關責任。

以上對單位和個人的行政處罰，建議由縣應急管理局按照有關規(guī)定辦理。經縣人民政府批復同意后，按照法定程序及有關規(guī)定統(tǒng)一收繳縣財政。

六、事故防范和整改措施

（一）平潭綜合實驗區(qū)晟和建筑工程有限公司應加強安全生產教育和培訓、法律法規(guī)、規(guī)章制度及規(guī)程的學習，參照項目部制定的相關管理方案認真落實，加強施工地自檢自查工作，做好施工前施工人員情況檢查、施工地安全檢查，切實履行安全生產工作職責，把安全生產工作落到實處，杜絕生產安全事故的再次發(fā)生。

（二）福建美麗生態(tài)建設集團有限公司應認真貫徹執(zhí)行“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針，加強對《中華人民共和國安全生產法》《云南省安全生產條例》《建設工程安全生產管理條例》《企業(yè)安全生產責任體系五落實五到位》等相關法律法規(guī)、規(guī)章制度及規(guī)程的學習，定期召開研究安全生產工作的專題會議，深入一線，加強項目管理，加強檢查，落實整改，切實履行安全生產工作職責，把安全生產工作落到實處，杜絕生產安全事故的再次發(fā)生。

（三）云南省建設投資控股集團有限公司第二總承包部要加強對專業(yè)分包單位的管理，建立健全管理機制，落實管理人員崗位職責，加強對專業(yè)分包單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調，深入一線，加強項目管理，定期對施工現(xiàn)場進行安全檢查，及時排查、整治安全隱患，做好安全生產教育，杜絕安全事故的再次發(fā)生。