2019年3月22日13時23分許，龍陵縣申遠勞務服務有限公司發生一起高空墜落致一人死亡的生產安全事故。

接報后縣人民政府依照《中華人民共和國安全生產法》、《云南省安全生產條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，成立了由縣人民政府安全生產委員會副主任、安委辦主任、縣應急管理局局長郭少能任組長，縣紀委常委、監委委員、第一紀檢監察審查室主任許家仙、縣應急管理局副局長唐家剛任副組長，成員由縣應急管理局、縣公安局、縣總工會、縣人社局等有關部門組成的“3·22”生產安全事故調查組。

通過現場勘驗和調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位及責任人的處理建議和事故防范及整改措施建議，現將事故調查情況報告如下：

一、事故發生單位概況

（一）龍陵縣申遠勞務服務有限公司。公司位于云南省保山市龍陵縣龍山鎮永昌路（綜合建材城）2-2-02，于2016年04月20日在龍陵縣市場監督管理局注冊成立，統一社會信用代碼：91530523MA6K5MJH3E，法定代表人：楊海波，類型：有限責任公司（自然人獨資），注冊資本：伍佰萬元整，營業期限：2016年04月20日至2036年04月19日，經營范圍：建筑工程勞務分包服務；園林古建筑規劃設計；圖文制作；建筑物室內外裝潢，建材、裝飾材料銷售；房屋建筑工程、市政公用工程、土石方工程、鋼結構工程、水利水電工程、環保工程、公路工程、工程資料編制、工程技術服務、項目可行性報告、工程造價咨詢；勞務派遣；人才供求信息的收集、人才信息網絡服務。持有勞務派遣經營許可證，編號：5305232018001，許可經營事項：勞務派遣，有效期：2018年10月10日至2021年10月9日；人力資源服務許可證，編號：530523201801，許可文號：（龍）人社發〔2018〕134號，服務范圍：人才供求信息的收集、整理、儲存、發布和咨詢服務；人才信息網絡服務；人才推薦；人才招聘；人才培訓；人才測評；法規、規章規定的其他有關業務，有效期：2018年9月10日至2021年9月9日，該公司現有從業人員116名。

2018年12月4日龍陵縣申遠勞務服務有限公司與云南永昌硅業股份有限公司簽訂了勞務外包合同，龍陵縣申遠勞務服務有限公司主要負責云南永昌硅業股份有限公司1-4號爐產品精整、生產輔助性崗位業務及其他勞務，具體業務范圍見《費用結算單價明細表》。2019年2月18日龍陵縣申遠勞務服務有限公司與云南永昌硅業股份有限公司簽訂了環境、職業健康安全管理協議書。

（二）云南永昌硅業股份有限公司。公司位于龍陵縣龍山鎮大坪子。2009年4月30日在保山市工商行政管理局登記，統一社會信用代碼：91530500688552451J，類型：股份有限公司（非上市、國有控股），法定代表人：畢紅興，注冊資本：叁億玖仟零捌拾萬零伍佰元整，成立日期：2009年04月30日，營業期限：2009年04月30日至2059年04月29日，經營范圍：硅產品及其附產品生產、銷售；冶金用脈石英開采、銷售；自營和代理各類商品及技術的進口業務（國家法律、行政法規禁止或限制進出口的除外）；貿易代理服務。公司在冊職工765人，下設冶煉廠、安全環保部、生產運營部等9個二級單位，冶煉廠下設7個爐臺1個配料車間1個綜合辦，配料車間下設9個班組，共104人，設有車間主任1名，副主任3名，副書記1名。配料車間共有業務外包單位人員 41人。

二、事故發生經過、救援和現場勘驗情況

（一）事故發生經過

3月22日上午，云南永昌硅業股份有限公司冶煉廠配料車間（以下簡稱“車間”）主任董詩峰、車間副書記騰洪超、車間副主任李加群、趙慶海、楊紹剛5人召開車間碰頭會，決定派近期因停爐待班的龍陵縣申遠勞務服務有限公司（以下簡稱“外包單位”）職工高紅亮等人對配料車間庫房房頂排水槽進行清理。12時30分許，車間副主任楊紹剛帶領田景明、胡玉華到配料車間庫房房頂查看雜草和淤泥情況，發現雜草和淤泥較多，楊紹剛向車間主任董詩峰申請增加3人，經車間主任董詩峰同意后楊紹剛打電話給車間副主任李加群，要求增加3人，隨后車間副主任李加群打電話給外包單位班組長高紅亮，要求他們班組3人參加配料車間庫房房頂排水槽清理工作。12時50分許，外包單位高紅亮小組3人（高紅亮、田景明、田景春）開始清理3-6號庫房房頂西面北端排水槽。13時20分許，高紅亮、田景明和田景春3人在清理完3-6號庫房房頂西面北端排水槽后，田景春從3-6號庫房西面北端排水槽斜向行走至屋脊，準備到西面南段排水槽處自南向北清理。13時23分許，田景春走到6號庫房房頂時踩到塑料采光瓦部位，塑料采光瓦破碎后田景春從房頂墜落。

（二）事故救援情況

事故發生后，車間主任董詩峰第一時間趕到現場，發現田景春傷勢嚴重，但還有微弱呼吸。13時24分許，董詩峰撥打120急救電話求救，醫院回復救護車都派出去了無法派車，隨后董詩峰聯系永昌公司懂醫療救助知識的職工李太喜，李太喜趕到后對田景春進行頭部、頸部大動脈的簡單檢查。13時24分許，永昌公司工作人員楊家強撥打110報警，15分鐘后，110警車趕到。13時58分許，由110警車將田景春送達龍陵縣人民醫院，經龍陵縣人民醫院醫生診斷后確認，田景春已無生命體征。

14時13分許，龍陵縣應急管理局接到云南永昌硅業股份有限公司報告。14時30分許，龍陵縣應急管理局組織相關人員抵達現場進行初步核實，16時30分許，龍陵縣應急管理局向縣委、縣政府及保山市應急管理局報告。縣委、縣政府高度重視，及時組織縣應急管理局、縣紀委監委、縣公安局、縣人社局、縣總工會和龍山鎮等部門工作人員趕赴事故現場，指導協調現場處置、事故調查及善后處理等工作。

（三）事故現場勘驗情況

經現場勘驗，事故現場位于龍陵縣龍山鎮云南永昌硅業股份有限公司冶煉廠配料車間原料棚，原料棚為鋼架結構，高約6米，人字頂棚，頂棚用藍色彩鋼瓦建蓋，其中有五溝是用透明塑料瓦建蓋，廠房地板為水泥地板，在由北向南的第一溝透明塑料瓦下面的地上掉落著一些透明塑料瓦的碎片和一頂黃色的安全帽，從碎片掉落的位置往上看，發現正上方透明塑料瓦有一個破口，破口約60*70厘米，據目擊證人楊家強介紹，田景春在廠房頂棚維修過程中，踩破該處的透明塑料瓦從頂棚跌落至地面。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成1人死亡

田景春，男，漢族，初中文化，已婚，云南省保山市龍陵縣龍山鎮赧場社區田家寨，系龍陵縣申遠勞務服務有限公司職工。經龍陵縣公安局刑偵大隊尸表檢驗，死者田景春傷勢外輕內重，且為一次性形成，符合高墜傷特點。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失144.4萬元。

四、事故發生的原因和性質

（一）事故發生的原因

1、直接原因

現場作業人員田景春安全意識淡薄，冒險作業，對房屋結構辨識不足，未采取安全可靠的防護措施，從屋頂塑料瓦處墜落，是導致此次事故發生的直接原因。

2、間接原因

（1）龍陵縣申遠勞務服務有限公司生產安全知識教育培訓及制度落實不到位；

（2）龍陵縣申遠勞務服務有限公司安全管理人員對現場的跟蹤、管理不到位；

（3）龍陵縣申遠勞務服務有限公司作業人員高洪亮未嚴格執行公司安全管理制度和安全操作規程；

（4）龍陵縣申遠勞務服務有限公司職工田景春未取得相應資格，無證上崗；

（5）云南永昌硅業股份有限公司對勞務外包單位安全生產工作監督管理不到位；

（6）云南永昌硅業股份有限公司冶煉廠配料車間未嚴格執行公司安全管理制度和安全操作規程。

（二）事故性質

經調查認定，龍陵縣申遠勞務服務有限公司“3·22”高空墜落一般事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

根據《中華人民共和國安全生產法》、《云南省安全生產條例》、《安全生產違法行為行政處罰辦法》等相關規定，提出如下處理建議：

（一）事故責任單位的責任認定及處理建議

1、龍陵縣申遠勞務服務有限公司落實安全生產責任制和安全生產規章制度不到位；公司安全管理人員未制止和糾正職工違反操作規程的行為；公司主要負責人和安全管理人員不具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力；公司特種作業人員田景春（死者）未取得相應資格，無證上崗；公司未監督、教育從業人員（田景春、高洪亮、段建華）按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品（高空作業未佩戴安全繩）。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十二條第（六）項、第二十四條第一款、第二十七條第一款、第四十二條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，建議予以人民幣210000.00元罰款（貳拾壹萬元）的行政處罰。

2、云南永昌硅業股份有限公司未對承包單位的安全生產統一協調、管理。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款之規定，建議予以人民幣40000.00元罰款（肆萬元）的行政處罰。

3、龍陵縣龍山鎮人民政府履行安全生產屬地監管責任不到位，安全生產檢查督查不到位。建議責成龍陵縣龍山鎮人民政府向縣人民政府作出書面檢查。

（二）事故責任人責任認定及處理建議

1、楊海波，龍陵縣申遠勞務服務有限公司法定代表人，作為公司主要負責人，對本公司安全生產工作履職不到位，對事故的發生負有主要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項、第二十四條第一款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，建議予以人民幣18000.00元罰款（壹萬捌仟元）的行政處罰。

2、高洪亮，龍陵縣申遠勞務服務有限公司班組長，作為公司的班組長違反安全管理規定作業的行為，對事故的發生負有間接責任。違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議予以警告，并處人民幣1000.00元罰款（壹仟元）的行政處罰。

3、田景春，作為現場作業人員，安全意識淡薄，冒險作業，對房屋結構辨識不足，未采取安全可靠的防護措施；作為特種作業人員，在未按照國家有關規定取得相應資格就上崗作業，對事故的發生負有直接責任。鑒于田景春在此次事故中已死亡，建議免于追究相關責任。

4、龍陵縣申遠勞務服務有限公司分管安全總工康力、現場管理人員楊宗菊、專職安全員李得在，對本單位安全生產工作履職不到位，建議責成龍陵縣申遠勞務服務有限公司按照公司有關規章制度予以處理，并將處理結果上報龍陵縣人民政府安全生產委員會辦公室。

5、董詩峰，作為云南永昌硅業股份有限公司冶煉廠配料車間主任，違反操作規程和安全管理規定作業，對事故負有間接責任。違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議予以警告，并處人民幣3000.00元罰款（叁仟元）的行政處罰。

6、楊紹剛，作為云南永昌硅業股份有限公司冶煉廠配料車間副主任、現場管理人員，違反操作規程和安全管理規定作業，對事故負有間接責任。違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議予以警告，并處人民幣2000.00元罰款（貳仟元）的行政處罰。

7、云南永昌硅業股份有限公司分管安全副總經理盧國洪，安全環保管理部部長唐才有，生產運營管理部主任王正勇，冶煉廠廠長楊貴明、配料車間支部副書記騰洪超等人，對本單位安全生產工作履職不到位建議責成云南永昌硅業股份有限公司按照公司有關規章制度予以處理，并將處理結果上報龍陵縣人民政府安全生產委員會辦公室。

以上對單位和個人的行政處罰共計人民幣274000.00元整（貳拾柒萬肆仟元），建議由縣應急管理局按照有關規定辦理。經縣人民政府批復同意后，按照法定程序及有關規定統一收繳縣財政。

六、事故防范和整改措施

（一）龍陵縣申遠勞務服務有限公司

1、應認真貫徹執行“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針，加強對《中華人民共和國安全生產法》、《云南省安全生產條例》、《企業安全生產責任體系五落實五到位》等相關法律法規、規章制度及規程的學習，定期召開研究安全生產工作的專題會議，深入一線，加強檢查，落實整改，切實履行安全生產工作職責，把安全生產工作落到實處。

2、要層層落實安全生產責任制，進一步完善安全生產管理制度和操作規程，改善安全生產條件，推進安全生產標準化建設，提高安全生產水平，并確保安全管理人員和特種作業人員持證上崗，從業人員嚴守安全操作規程，確保安全生產。

3、必須進一步完善生產安全事故隱患排查治理制度，事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報。

4、要認真總結、深刻汲取該起事故教訓，認真落實企業安全生產主體責任，進一步加強從業人員安全生產教育和培訓，保證企業安全生產投入的有效實施，完善生產安全事故應急救援預案，及時督促、檢查企業的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，杜絕生產安全事故的再次發生。

（二）云南永昌硅業股份有限公司及其勞務外包單位應認真貫徹執行“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針，加強對《中華人民共和國安全生產法》、《云南省安全生產條例》、《企業安全生產責任體系五落實五到位》等相關律法規、規章制度及規程的學習，定期召開研究安全生產工作的專題會議，深入一線，加強檢查，落實整改，切實履行安全生產工作職責，把安全生產工作落到實處。應對承包單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應及時督促整改，杜絕生產安全事故的再次發生。

（三）龍陵縣龍山鎮人民政府要進一步落實地方政府的安全生產管理責任，強化安全生產檢查和事故隱患排查治理力度，督促企業進一步落實生產經營單位主體責任，切實提升企業安全生產管理水平，防止類似的事故再次發生。

附件1 龍陵縣申遠勞務服務有限公司“3·22”高空墜落一般安全事故調查組成員名單

附件2 龍陵縣申遠勞務服務有限公司“3·22”高空墜落一般安全事故直接經濟損失統計表

龍陵縣申遠勞務服務有限公司“3·22”高空墜落一般安全事故調查組

二O一九年五月二十日

附件1

龍陵縣申遠勞務服務有限公司“3·22”高空墜落一般安全事故調查組成員名單

附件2

龍陵縣申遠勞務服務有限公司“3·22”高空墜落一般安全事故直接經濟損失統計表