龍陵縣防貧保險實施方案  

根據《保山市扶貧開發領導小組辦公室關于印發<保山市防貧保險實施方案>的通知》（保開組辦〔2020〕24號）文件要求，為建立完善防貧長效機制，防止全縣鄉村戶籍人口因病、因災致貧或返貧，鞏固拓展脫貧攻堅成果，特制定如下實施方案。  

一、組織保障  

（一）組織機構  

為加強對龍陵縣防貧保險工作的領導，成立龍陵縣防貧保險實施工作領導小組:由縣人民政府副縣長楊俊任組長，縣人民政府扶貧開發辦公室主任夏永凡任副組長，縣財政局、縣醫療保障局、縣衛生健康局、縣民政局、縣應急管理局、縣人力資源和社會保障局、縣殘聯、縣公安局、縣審計局等單位主要領導、十個鄉鎮黨委書記、中國太平洋財產保險股份有限公司龍陵縣支公司負責人為成員的龍陵縣防貧保險實施工作領導小組，負責統籌協調推進防貧保險有關工作。領導小組下設辦公室在縣人民政府扶貧開發辦公室，由縣人民政府扶貧開發辦公室主任夏永凡兼任辦公室主任，工作人員根據工作需要從有關單位抽調，負責處理領導小組日常工作。領導小組成員若有變動，由相應職務接任者自行接替，不再另行發文。為加強對防貧保險工作的統籌協調和推進，各鄉鎮要明確1名分管領導、1名業務人員，各村（社區）明確1名聯絡人員，具體負責處理防貧保險日常工作，分管領導、業務員和聯絡員名單（附件3）于12月30日前報縣人民政府扶貧開發辦公室。各鄉鎮人民政府、縣直相關部門、保險公司要密切配合，做好醫保、扶貧、民政、公安、殘聯等系統對接、數據共享，共同推進防貧保險的政策宣傳、保費收取、保險理賠等各項工作。  

（二）保障方式  

以防止全縣鄉村戶籍人口因病、因災致貧或返貧為重點，由市、縣財政補貼和保險對象共同承擔繳納保費，由保險公司負責理賠運營管理，實施防貧保險。  

二、參保對象、賠付對象、投保人、被保險人、保險人  

（一）參保對象  

龍陵縣防貧保險參保對象為全縣鄉村戶籍人口（含目前實際生活在農村、掌握農業生產資料、主要從事農業生產，且未享受城鎮居民應有的社保、住房、教育等公共服務的農轉城、農轉非人員）。其中：建檔立卡貧困人口（不含2020年10月后死亡人員）、農村特困人員、農村低保對象、農村貧困殘疾人（即建檔立卡貧困殘疾人）、納入國辦系統管理的邊緣戶（不含2020年10月后死亡人員）100%參保，農村特困、農村低保對象為2020年12月底享受政策的人員。  

（二）賠付對象  

1.疾病（意外）住院醫療保險賠付對象：參保對象中除建檔立卡貧困人口以外的人員。  

2.自然災害住房損失、意外事故死亡保險賠付對象：所有參保對象。  

（三）投保人、被保險人、保險人  

1.投保人：縣人民政府或其授權的部門與參保對象。  

2.被保險人：參保對象。  

3.保險人：中國太平洋財產保險股份有限公司龍陵縣支公司。  

三、保險范圍及賠付標準  

（一）因疾病（意外）住院醫療保險救助  

被保險人因罹患疾病或遭受意外傷害在醫療機構住院治療，實際支付的符合城鄉居民基本醫療保險報銷范圍的費用，已按城鄉居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助、兜底保障等取得醫療費用補償后的自費部分，保險公司按以下標準給付防貧保險救助金：  

注：起付線以上一年度全市農村居民人均可支配收入為基準。  

（二）因自然災害住房損失救助  

因火災、爆炸、自然災害（包括雷擊、臺風、暴風、暴雨、龍卷風、雪災、雹災、冰凌、泥石流、崖崩、滑坡、地面突然塌陷）所導致農村居民常住的生活住房（即房屋中以居住為目的且正在使用的居民住房，不含臨時儲物用房、養殖用房、烤房等附屬設施）部分損失、倒塌或判定全損，保險公司按以下標準給付防貧保險救助金：  

注：保險事故發生后，被保險人或者受益人應當在48小時內撥打報案電話及時通知保險公司。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險公司對無法確定的部分，不承擔給付救助金責任。房屋實際損失建筑面積達到該戶農村居民常住生活住房總建筑面積的80%及以上判定為全損。  

（三）因意外傷害死亡保險救助  

本方案所稱意外傷害，指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。保險事故發生后，被保險人或者受益人應當在48小時內撥打報案電話及時通知保險公司。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險公司對無法確定的部分，不承擔給付救助金責任。  

因遭受意外傷害且自意外傷害發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因死亡的，保險公司按以下標準給付防貧保險救助金：  

四、責任免除  

（一）因下列原因之一，直接或間接造成被保險人身故、殘疾、醫療費支出的，保險公司不負任何給付防貧救助金責任：  

1.被保險人故意自致傷害或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；  

2.因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；  

3.被保險人違法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施；  

4.被保險人未遵醫囑私自服用、涂用、注射藥物；  

5.被保險人因意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；  

6.被保險人從事高風險運動、參加任何職業或半職業體育運動期間；  

7.被保險人醉酒或受毒品、管制藥物的影響；  

8.被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車；  

9.戰爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂；  

10.任何生物、化學、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射；  

11.恐怖襲擊。  

（二）下列費用，保險公司不負任何給付防貧救助金責任：  

1.用于矯形、整容、美容、器官移植或修復、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、假眼、配鏡等）的費用；  

2.被保險人體檢、療養、心理咨詢或康復治療的費用；  

3.交通費、食宿費、生活補助費，及被保險人的誤工補貼費；  

4.被保險人因發生工傷事故、醫療事故、醫患糾紛、患職業病、或遭受其他第三方民事損害事故產生的醫療費用。  

（三）下列原因造成的損失、費用，保險公司不負責給付防貧救助金：  

1.被保險人或其家庭成員的故意、重大過失行為；  

2.地震、海嘯及其次生災害；  

3.自然磨損、內在或潛在缺陷、自然損耗、物質本身變化、自燃、自熱、霉爛、受潮、鼠咬、蟲蛀、鳥啄、氧化、銹蝕、滲漏、烘焙。  

五、實施期限  

防貧保險實施期限為2年，即2020—2022年保險年度。  

六、保費標準及支付方式  

（一）保費標準  

保險費以16元/人·年投保，其中：市級財政補貼4元/人·年，縣級財政補貼4元/人·年，被保險人繳納8元/人·年。市、縣財政補貼資金按實際投保人數配套撥付。  

（二）保費支付方式  

各鄉（鎮）負責組織鄉村戶籍人口進行投保，合作保險公司按8元/人·年收取保費，投保工作必須于2021年1月31日前完成；縣人民政府或其授權的部門按實際參保人數分別申請市級財政補貼4元/人·年、縣級財政補貼4元/人·年，待市、縣財政補貼資金到位后撥付合作保險公司。  

七、賠付流程  

（一）賠付申請  

由本人或其親屬填寫《龍陵縣防貧保險救助申請表》，向保險公司提出保險救助申請。  

（二）調查審核  

保險公司派出調查員進行調查，形成調查結論，并經村、鄉、縣、保險公司縣支公司審核出具意見。  

（三）賠款理算  

保險公司根據損失情況核算救助金額。  

（四）公告公示  

保險公司將擬救助對象、救助金額等信息，在村、組進行公示5天。  

（五）審批支付  

公示無異議的，保險公司在5個工作日內完成審批并支付救助金。  

（六）整理歸檔  

合作保險公司對防貧保險救助的案件進行編號歸檔備查。每季度將工作開展情況報市、縣扶貧開發工作領導小組辦公室。  

八、投保方式  

項目服務期限2年，第一年按照一年預算實施政府采購活動，由市扶貧辦按照政府購買服務管理相關規定公開招標選定的太平洋財產保險股份有限公司云南分公司作為合作保險公司，由縣人民政府扶貧開發辦公室與中國太平洋財產保險股份有限公司云南分公司授權的太平洋財產保險股份有限公司龍陵縣支公司簽訂合同，具體負責開展工作，保障期限為2020年12月1日零時起至2021年11月30日24時止；第二年合同履行按《云南省財政廳關于政府購買服務項目合同履行期限相關事宜的通知》（云財采〔2015〕16號）和《云南省財政廳關于合同履行期限不超過三年政府采購服務項目相關事宜的補充通知》（云財采〔2016〕22號）執行。項目管理實行對服務機構一年一評價、一年一簽訂合同，對年度合同履約、考核評價不合格的，采購人（市扶貧辦）有權終止合同。如遇國家、省、市對涉及防貧保險相關政策調整時，各方協商調整或終止合同。  

九、保費核算  

保費由合作保險公司按保單年度實行全市統籌使用，統一核算。保單年度結束，縣人民政府或其授權部門與保險公司對保單年度參保人員、保費繳納、保險金賠付、運營服務費、成本利潤情況等進行全面統一核算，確認防貧保險盈虧情況。  

十、盈虧處理  

（一）盈余處理  

合作保險公司堅持保本經營原則，在保單年度保險運營期結束后，全市盈余（全市盈余=全市實收總保費-全市實際賠付金額-全市運營服務費）由合作保險公司結轉為下一年度市、縣配套保險費或返還縣級用于貧困戶、邊緣戶救助。  

（二）虧損承擔  

在保單年度保險運營期結束后，全市虧損（全市虧損=全市實收總保費-全市實際賠付金額-全市運營服務費）由合作保險公司全額承擔。