| 索引號 | 11533024MB1630821C/20240703-00001 | 發布機構 | 龍陵縣醫療保障局 |
| 公開目錄 | 行政執法職責 | 發布日期 | 2024-07-03 |
| 文號 | 瀏覽量 |
以下為龍陵縣醫療保障局行政執法事項目錄公開
| 附件1 | ||||||
| 龍陵縣醫療保障局行政執法事項目錄 | ||||||
| 序號 | 類別 | 執法種類 | 事項名稱 | 法定依據 | 執法主體 | 備注 |
| 1 | 醫療保障 | 行政檢查 | 對用人單位和個人遵守醫療保險法律、法規情況進行監督檢查 | 《中華人民共和國社會保險法》第七條:縣級以上地方人民政府社會保險行政部門負責本行政區域的社會保險管理工作，縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的社會保險工作。第七十七條:縣級以上人民政府社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規情況的監督檢查。社會保險行政部門實施監督檢查時，被檢查的用人單位和個人應當如實提供與社會保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。 | 龍陵縣醫療保障局 | |
| 2 | 醫療保障 | 行政檢查 | 對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用進行監督管理 | 1.《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第八十七條:縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當提高醫療保障監管能力和水平，對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理，確保基本醫療保險基金合理使用、安全可控。 2.《醫療保障基金使用監督管理條例》第二十二條:醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督，規范醫療保障經辦業務，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。 3.《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》(國家醫保局令第2號)第四十七條第二款:醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點醫療機構的協議履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務行為、購買涉及醫療保障基金使用的第三方服務等進行監督。 4.《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》(國家醫保局令第3號)第四十三條第二款:醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點零售藥店的醫保協議履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務等進行監督。 | 龍陵縣醫療保障局 | |
| 3 | 醫療保障 | 行政檢查 | 對醫療救助的監督檢查 | 1.《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第八十三條:國家建立以基本醫療保險為主體，商業健康保險、醫療救助、職工互助醫療和醫療慈善服務等為補充的、多層次的醫療保障體系。......國家完善醫療救助制度，保障符合條件的困難群眾獲得基本醫療服務。 2.《醫療保障基金使用監督管理條例》第二條:本條例適用于中華人民共和國境內基本醫療保險(含生育保險)基金、醫療救助基金使用及其監督管理。第六條:縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。第二十二條:醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督，規范醫療保障經辦業務，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。 3.《社會救助暫行辦法》第五十七條:縣級以上人民政府及其社會救助管理部門應當加強對社會救助工作的監督檢查，完善相關監督管理制度。 | 龍陵縣醫療保障局 | |
| 4 | 醫療保障 | 行政檢查 | 對藥品、醫用耗材價格進行監督檢查 | 1.《中華人民共和國藥品管理法》第八十四條:國家完善藥品采購管理制度，對藥品價格進行監測，開展成本價格調查，加強藥品價格監督檢查。 2.《中華人民共和國藥品管理法》第八十六條:藥品上市許可持有人、藥品生產企業、藥品經營企業和醫療機構應當依法向藥品價格主管部門提供其藥品的實際購銷價格和購銷數量等資料。 3.《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第六十二條:國家建立健全藥品價格監測體系，開展成本價格調查，加強藥品價格監督檢查。 4.《云南省醫療保障局職能配置、內設機構和人員編制規定》(云廳字[2018]67號)。 | 龍陵縣醫療保障局 | |
| 5 | 醫療保障 | 行政檢查 | 醫療保險稽核 | 1.《中華人民共和國社會保險法》第三十一條:社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。 2.《社會保險稽核辦法》(勞動部令第16號)第二條:本辦法所稱稽核是指社會保險經辦機構依法對社會保險費繳納情況和社會保險待遇領取情況進行的核查。第三條:縣級以上社會保險經辦機構負責社會保險稽核工作。第五條:社會保險經辦機構及社會保險稽核人員開展稽核工作，行使下列職權:(一)要求被稽核單位提供用人情況、工資收入情況、財務報表、統計報表、繳費數據和相關賬冊、會計憑證等與繳納社會保險費有關的情況和資料;(二)可以記錄、錄音、錄像、照相和復制與繳納社會保險費有關的資料，對被稽核對象的參保情況和繳納社會保險費等方面的情況進行調查、詢問;(三)要求被稽核對象提供與稽核事項有關的資料。第十二條:社會保險經辦機構應當對參保個人領取社會保險待遇情況進行核查，發現社會保險待遇領取人喪失待遇領取資格后本人或他人繼續領取待遇或以其他形式騙取社會保險待遇的，社會保險經辦機構應當立即停止待遇的支付并責令退還;拒不退還的，由勞動保障行政部門依法處理，并可對其處以500元以上1000元以下罰款;構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。 3.《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》(國家醫保局令第2號)第三十條:經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫療費用。對定點醫療機構進行定期和不定期稽查審核。 4.《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》(國家醫保局令第3號)第二十九條:經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫療費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核。 | 龍陵縣醫療保障局 | |
| 6 | 醫療保障 | 行政處罰 | 對用人單位不辦理醫療保險和生育保險登記、未按規定變更登記或注銷登記以及偽造、變造登記證明的處罰 | 《中華人民共和國社會保險法》第八十四條:用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。 | 龍陵縣醫療保障局 | |
| 7 | 醫療保障 | 行政處罰 | 對醫療保障經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險、生育保險基金支出的處罰 | 1.《中華人民共和國社會保險法》第八十七條:社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 2.《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第一百零四條:違反本法規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險待遇，或者基本醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門依照有關社會保險的法律、行政法規規定給予行政處罰。 3.《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十七條:醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。第四十條:定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議;有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。 4.《實施〈中華人民共和國社會保險法》若干規定》第二十五條:醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。對與社會保險經辦機構簽訂服務協議的醫療機構、藥品經營單位，由社會保險經辦機構按照協議追究責任，情節嚴重的，可以解除與其簽訂的服務協議。對有執業資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由社會保險行政部門建議授予其執業資格的有關主管部門依法吊銷其執業資格。 | 龍陵縣醫療保障局 | |
| 8 | 醫療保障 | 行政處罰 | 對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險、生育保險待遇的處罰 | 1.《中華人民共和國社會保險法》第八十八條:以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 2.《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第一百零四條:違反本法規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險待遇，或者基本醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門依照有關社會保險的法律、行政法規規定給予行政處罰。 3.《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條:定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議;有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。第四十一條:個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的;或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以 下的罰款。 | 龍陵縣醫療保障局 | |
| 9 | 醫療保障 | 行政處罰 | 對采取虛報、隱瞞、偽造等手段,騙取醫療救助資金的處罰 | 1.《社會救助暫行辦法》第六十八條:采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取社會救助資金、物資或者服務的，由有關部門決定停止社會救助，責令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價值1倍以上3倍以下的罰款。 2.《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條:定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門貴令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議;有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。第四十一條:個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的;或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。 | 龍陵縣醫療保障局 | |
| 10 | 醫療保障 | 行政處罰 | 對個人以騙取醫療保障基金為目的,造成醫療保障基金損失的處罰 | 《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條:個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正;造成醫療保障基金損失的，責令退回;屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月:(一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用;(二)重復享受醫療保障待遇;(三)利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的;......還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。 | 龍陵縣醫療保障局 | |
| 11 | 醫療保障 | 行政獎勵 | 對舉報欺詐騙取醫療保障基金行為的獎勵 | 1.《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十五條:醫療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關規定給予舉報人獎勵。 2.《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫保發[2018]22號)第十條:舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵:(一)舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失;(二)舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握;(三)舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。第十三條:舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。統籌地區醫療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元，舉報獎勵資金，原則上應當采用非現金方式支付。欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內容屬實的，可視情形給予資金獎勵。 | 龍陵縣醫療保障局 | |
