2024年，在縣委、縣政府的正確領導下，在縣委依法治縣辦和上級醫保部門的指導下，縣醫保局認真貫徹落實黨的二十大和二十屆三中全會精神以及中央、省、市、縣各級黨組織部署要求，著重學習社會保障、醫療保障相關內容，結合醫療保障自身職能，堅持以依法治縣為核心，以普法教育為先導，以制度建設為保障，以醫保基金監管為重點，以行政執法為手段，不斷推進醫療保障各項工作法制化、程序化和規范化，確保了我縣醫療保障事業健康發展。

一、工作進展情況

（一）強化組織領導。為確保法治政府建設工作取得實效，我局領導高度重視。成立縣醫保局法治政府建設工作領導小組，由黨組書記和局長擔任組長、分管領導任副組長、醫保中心主任、各股室負責人為成員，并下設辦公室，為工作落實提供組織保障。法制宣傳、行政執法、政府采購等工作均由班子成員、醫保中心主任、各股室負責人共同研究、做出決策和部署，定期研究局依法治縣相關工作，將依法治縣與業務工作同安排、同部署，確保各項工作依法、有序開展。

（二）強化理論學習。一是加強理論學習。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的二十大和二十屆三中全會精神，在讀原著、學原文、悟原理上下功夫，做到了深學深悟、常學常新，在思想上政治上行動上同以習近平同志為核心的黨中央始終保持高度一致。將法治政府建設列為黨組理論學習中心組集中學習內容，定期組織學習，增強干部職工的法制觀念和法律意識。組織干部職工對醫療保障工作的最新要求進行系統學習，精準把握政策導向，結合龍陵實際，有效地推動工作落實。二是加強法律法規學習。自覺加強對《中華人民共和國憲法》《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等法律法規的學習，同步提升干部職工主動學法意識，提高醫保隊伍運用法治思維和法治方式開展工作的能力。堅持在日常工作和生活中，時刻學法、守法、用法，法治觀念不斷增強，依法行政能力有效提升。

（三）強化制度建設。一是嚴格落實黨內法規和規范性文件備案審查制度，堅持有件必備、有備必審、有錯必糾，維護黨內法規制度體系的統一性和權威性。二是認真落實信訪維穩工作責任制，進一步建立完善信訪接待制度，及時辦理信訪事項，依法快速處理好反映的問題、矛盾，切實保障信訪人、舉報人的權力。三是健全行政執法人員管理制度，未取得執法資格證，不得從事執法活動。目前我局有行政執法資格15人，健全完善執法人員持證上崗制度，做好執法人員執法證的申領、換發、注銷和日常管理工作，確保執法主體合法有效。四是堅持民主集中制、分工負責制和“一崗雙責”制等，落實“第一議題”制度，用制度規范班子成員履職和局機關工作運行，堅持醫保業務工作抓到哪里，制度執行就抓到哪里，做到定期研判、布置、檢查和報告。五是加強作風建設。圍繞醫保執法權、人事權、財物管理權等，梳理廉政風險防控點、編制廉政防控工作清單，建立科學的監督檢查和防控體系，強化廉政風險防控，做到事前提酲、事中檢查、事后回訪，切實打造一支忠誠、干凈、擔當的醫保干部隊伍。

（四）強化政策宣傳。一是認真學習貫徹習近平總書記全面依法治國新理念新思想新戰略和關于法治政府建設的重要指示精神。充分借助黨組中心學習組、“主題黨日”等活動，以加強學習培訓為契機，進一步提高基層法治意識。二是通過開展“法律七進”活動的同時，利用醫保征收的契機，到鄉鎮、社區、企業等進行宣傳，充分普及法律法規知識，全面提高群眾的法律常識。縣鄉村組四級在醫保集中征繳期開展醫保政策宣傳培訓300余場次，確保工作人員“人人懂政策、人人用政策”，讓政策宣傳不偏不漏。線上通過各級微信公眾號、縣鄉醫保征繳工作群、村組政策宣傳群、微信朋友圈等平臺，積極發布、轉發《醫保政策寶典》《醫保知識問答》等醫保惠民政策。線下在開展參保工作的同時，發放《保山市城鄉居民醫保政策明白卡》《城鄉居民醫保政策問答手冊》《致家長的一封信》《云南省職工醫保門診共濟改革政策問答手冊》7萬余份，做到全縣居民《醫保政策明白卡》戶均1份。自9月份開展參保動員工作以來，縣鄉村三級通過逐級培訓，延伸到小組會、戶主會、火塘會，通過講解醫保政策待遇及身邊正反典型案例，有效提高群眾參保積極性，變“要我參保”到“我要參保”。推動醫保政策進機關、進社區、進鄉村、進企業、進醫院，張貼海報500余張，懸掛參保橫幅20余條，擺攤設點宣傳30余次，進一步提高群眾醫保認可度和政策知曉率。截至目前，龍陵縣2025年城鄉居民基本醫療保險參保率達98.86%。

（五）強化隊伍建設。一是加強學習培訓。采取會議集中學、個人自學、專題培訓學、工作例會現場問答等措施，讓醫保干部真正學懂弄通《醫療保障基金使用監督管理條例》《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》《云南省加強醫療保障基金使用常態化監管若干措施》和《保山市貫徹落實云南省加強醫療保障基金使用常態化監管若干措施責任清單》等內容，當好基金監管的“內行人”和“守門人”。組織定點醫藥機構參加各類醫保業務培訓會議，讓醫藥機構切實遵紀守法，把好醫保基金使用第一道關口，切實守護好人民群眾“救命錢”“保命錢”。組織醫療機構醫保經辦人員到醫保局跟班學習20批次30余人，不斷增強醫療機構醫保政策執行落實能力，提升醫保基金自我監管水平。二是加強醫保監督隊伍建設。根據工作需要，開展專題技能技巧培訓，加強對新技術、新工具的應用和經驗推廣，并選派基金監管工作人員參加省市醫保基金飛行檢查、專項檢查8人次，提升工作人員業務素質，著力打造一支作風優良、素質過硬的醫保基金監管隊伍。三是完善監管信息系統。完成云南省醫保直接結算和服務“村村通”項目建設，完成藥品、耗材目錄系統錄入并綁定目錄使用范圍，確保藥品數量、價格實時更新，減少人為違規報銷醫保基金行為發生。完成基層醫療一體化云HIS系統建設，實現信息化管理職能向村級延伸，與醫保信息系統進行數據交換。完成醫院醫保智能審核全量改造升級，構建事前、事中、事后全環節監管的基金安全防控機制，織密織緊基金監管防線。

（六）強化監督檢查。一是加強監管制度體系建設。建立健全了《龍陵縣醫保基金監管內部監督制度》《定點醫藥機構醫保基金日常檢查百分之百全覆蓋制度》《定點醫藥機構負責人醫保基金監管培訓制度》，印發了《龍陵縣基本醫療保險定點醫藥機構違約中止、終止醫療服務協議管理辦法》《龍陵縣城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費總額包干、結余留用、超支自負工作方案》《定點醫療機構使用醫保基金負面清單》《龍陵縣2024年醫療保障基金專項檢查工作方案》。二是完成縣人民醫院、象達鎮中心衛生院醫保基金使用飛行檢查和專項檢查，追回因違規診療行為涉及使用的醫保基金183.29萬元，相應違規問題正在開展行政處罰。三是開展省市醫保基金負面清單、門診藥品費用、糖化血紅蛋白檢驗項目、限定性別類項目、藥品異常結算數據、死亡人員報銷醫保等專項核查和自查自糾，追回違規醫保基金29.35萬元。四是開展國家、省下發重復結算疑點數據、超常住院行為、藥品限兒童使用、2024年住院費用1000元以內異常數據、2024年住院天數2天以內異常數據等疑點數據核查，查實重復結算761條，追回重復支付醫保基金8874.87元。五是開展打擊欺詐騙保“百日行動”，現場檢查定點醫藥機構55家。六是完成審計、衛健部門移送的10家鄉鎮衛生院、59家村衛生室醫療服務收費、藥品零差率銷售等違規問題后續處置工作，約談鄉鎮衛生院主要負責人5人次、村衛生室負責人49人次，追回違規使用醫保基金105.66萬元，行政處罰15.36萬元。七是加強日常監管和專項檢查，對237家定點醫藥機構實行日常實時動態監控，通過智能審核扣款3606人次15.79萬元。八是與交警、醫療機構等部門密切配合，科學認定意外傷害事實，拒付違規申報醫保報銷195人次169.2萬元。九是積極推進藥品追溯碼采集工作，全縣237家定點醫藥機構11月30日前全部完成接口改造及采集數據上傳工作，實現定點醫藥機構藥品銷售全流程管理。十是全面推進醫保專網“村村通”工程，10月31日前完成10家鄉鎮衛生院、121家村衛生室醫保專網及系統建設，從根本上解決了村衛生室藥品進銷存管理混亂的問題，并通過刷臉支付杜絕了冒名就醫問題。通過采取以上措施，龍陵縣基金監管水平不斷提升，定點醫藥機構醫保基金自我監管能力不斷增強，醫共體成員單位藥占比、檢驗檢查占比逐年下降，全縣醫保基金運行情況較好。

（七）強化經辦服務。一是開通“一站式”結算。醫保信息系統與定點醫療機構信息系統無縫對接，實現基本醫療保險、大病保險、醫療救助信息數據的聯通、共享，統籌區范圍內定點醫療機構“三重保障”報銷“一站式服務、一窗口辦理、一單式結算”和門診就醫即時結算，做到“數據多跑路，群眾少跑腿”。二是完善異地就醫結算系統。做好城鄉居民就醫登記備案實現定點醫療機構及時準確獲取參保和待遇信息，減少異地就醫審核不必要的證明材料，縮短審核周期，及時撥付結算資金，確保不因資金撥付延誤影響即時結算。三是提升“線上線下”醫保經辦效能。持續深化醫保業務綜合服務終端在醫保經辦全業務、就醫購藥全流程的應用，通過橫向豐富應用場景，實現醫保電子憑證全流程應用、醫保電子處方流轉、醫保移動支付；聚力延伸經辦鏈條，打通縣、定點醫藥機構、金融機構“三條服務線”，打造“在身邊”的醫保服務網。

二、存在的問題

一是個別干部職工對法治政府建設工作的重要性和必要性認知不夠，執法經驗不足對依法治縣工-7-作重視不到位；二是對基本醫療保險政策法規的宣傳普及還不夠深入，部分參保人對醫保政策的了解掌握還不夠透徹；三是對定點醫藥機構的監督檢查執法力度還有待加強；四是醫保經辦機構隊伍力量薄弱，醫保經辦人員中仍缺乏醫藥和法律方面的專業人員。

三、2025年工作計劃

2025年，我局將繼續以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實縣委、縣政府關于法治建設的決策部署，不斷增強法治政府建設的責任感和緊迫感，努力提高我局依法行政工作水平。一是加強對本單位法治政府建設的組織領導，將推進法治政府建設相關工作納入黨組議事安排，全面落實縣委、縣政府關于法治政府建設的各項決策部署，推動落實龍陵縣2025年度依法治縣工作要點。二是嚴格執行重大行政決策事項法定程序，落實政府法律顧問制度，發揮法律顧問職責作用。三是依法全面履行醫保局各項職能，推動嚴格規范公正文明執法。四是通過局黨組會議、-8-黨組理論學習中心組學習黨的二十大精神，學習《習近平談治國理政》、《加強黨對全面依法治國的領導》等重要精神，確保推進法治建設正確的政治方向。五是加強優化營商環境。不斷加強法治化營商環境建設，著力構建親清新型政商關系。進一步清理規范各類行政權力事項，持續推進“一窗受理”“一網通辦”，努力讓數據多跑路、群眾少跑路，切實增強服務質效，進一步增強群眾的獲得感、幸福感、安全感。五是加強隊伍建設。加強行政執法人員力量，通過聘任社會監督員、購買第三方服務等模式，加強醫保基金監管，進一步保障法治工作高效開展。定期組織干部職工進行法律知識、專業知識培訓，提升人員綜合素質。持續加強醫保行政執法隊伍建設，積極與司法局行政執法部門對接，開展醫保行政執法人員的崗前培訓、持證上崗、亮證執法。

                                                                        龍陵縣醫療保障局

                                                                         2024年12月25日