2023年，在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在縣委依法治縣辦和上級(jí)醫(yī)保部門的指導(dǎo)下，我局認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的二十大報(bào)告，著重學(xué)習(xí)社會(huì)保障相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)療保障自身職能，堅(jiān)持以依法治縣為核心，以普法教育為先導(dǎo)，以制度建設(shè)為保障，以醫(yī)保基金監(jiān)管為重點(diǎn)，以行政執(zhí)法為手段，持續(xù)推進(jìn)我局法治政府建設(shè)工作，現(xiàn)將有關(guān)工作開展情況報(bào)告如下：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)

我局認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于法治政府建設(shè)系統(tǒng)闡釋的“十一個(gè)堅(jiān)持”等重要指示精神，積極提升依法行政工作水平，將建設(shè)法治政府?dāng)[在全局工作的重要位置。將法治政府建設(shè)列為黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)內(nèi)容，定期組織學(xué)習(xí)，增強(qiáng)黨組一班人的法治觀念和法律意識(shí)。切實(shí)履行黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人責(zé)任職責(zé)，黨組書記王利東、局長鐘天陽同志多次在會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，要依法行政、依法用權(quán)，辦事情一定要放在法律的軌道上進(jìn)行。真正把學(xué)習(xí)習(xí)近平法治思想和中央全面依法治國工作會(huì)議精神覆蓋到每一位干部職工，切實(shí)讓習(xí)近平法治思想廣泛深入人心。切實(shí)加強(qiáng)我縣醫(yī)保基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，有效維護(hù)醫(yī)保基金安全。

二、強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)

成立縣醫(yī)保局法治政府建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由黨組書記和局長擔(dān)任組長、分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長、醫(yī)保中心主任、各股室負(fù)責(zé)人為成員，并下設(shè)辦公室，為工作落實(shí)提供組織保障。法治宣傳、行政執(zhí)法、政府采購等工作均由班子成員、醫(yī)保中心主任、各股室負(fù)責(zé)人共同研究、做出決策和部署，定期研究局依法治縣相關(guān)工作，將依法治縣與業(yè)務(wù)工作同安排、同部署，確保各項(xiàng)工作依法、有序開展。

三、強(qiáng)化制度機(jī)制

一是嚴(yán)格落實(shí)黨內(nèi)法規(guī)和規(guī)范性文件備案審查制度，堅(jiān)持有件必備、有備必審、有錯(cuò)必糾，維護(hù)黨內(nèi)法規(guī)制度體系的統(tǒng)一性和權(quán)威性。二是認(rèn)真落實(shí)信訪維穩(wěn)工作責(zé)任制，進(jìn)一步建立完善信訪接待制度，及時(shí)辦理信訪事項(xiàng)，依法快速處理好反映的問題、矛盾，切實(shí)保障信訪人、舉報(bào)人的權(quán)力。三是進(jìn)一步健全行政執(zhí)法人員管理制度。落實(shí)行政執(zhí)法人員持證上崗和資格管理制度，未取得執(zhí)法資格證，不得從事執(zhí)法活動(dòng)。目前我局有行政執(zhí)法資格12人，健全完善執(zhí)法人員持證上崗制度，做好執(zhí)法人員執(zhí)法證的申領(lǐng)、換發(fā)、注銷和日常管理工作，確保執(zhí)法主體合法有效。四是進(jìn)一步制定業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)及居民、職工零星報(bào)賬統(tǒng)一審核規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管，統(tǒng)一待遇股做業(yè)務(wù)匯總賬并初審、基金股復(fù)審、業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審批審核流程，堵塞業(yè)務(wù)操作漏洞。

四、強(qiáng)化教育培訓(xùn)

一是認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記全面依法治國新理念新思想新戰(zhàn)略和關(guān)于法治政府建設(shè)的重要指示精神。充分借助黨組理論學(xué)習(xí)中心組、“主題黨日”等活動(dòng)，以加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)為契機(jī)，進(jìn)一步提高基層法治意識(shí)。二是開展“法律七進(jìn)”活動(dòng)。利用醫(yī)保征收的契機(jī)，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）、企業(yè)等進(jìn)行宣傳，充分普及法律法規(guī)知識(shí)，全面提高群眾的法律常識(shí)。三是召開“以案示警、以案為戒”警示教育大會(huì)。組織干部職工觀看了《問“劍”破局》《警鐘為你而鳴》，并開展警示教育活動(dòng)讓守住底線、不越紅線、不碰高壓線成為全局黨員干部的思想自覺和行動(dòng)自覺。四是舉辦醫(yī)保業(yè)務(wù)能力提升培訓(xùn)班。全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、部分村衛(wèi)生室相關(guān)負(fù)責(zé)同志共計(jì)90余人參會(huì)，對(duì)醫(yī)保待遇政策、藥品集采、醫(yī)保基金監(jiān)管政策法規(guī)、醫(yī)保基金審核稽核進(jìn)行集中培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金常見問題進(jìn)行案例分析，觀看醫(yī)保基金監(jiān)管警示片，全面提升經(jīng)辦人員政策理解運(yùn)用能力、業(yè)務(wù)實(shí)際操作能力、溝通協(xié)調(diào)能力和經(jīng)辦專業(yè)化水平，加快推進(jìn)基金監(jiān)管工作信息化和基金審核專業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)。五是組織開展好機(jī)關(guān)內(nèi)部普法宣傳教育活動(dòng)。組織局機(jī)關(guān)干部開展《行政裁量權(quán)基準(zhǔn)制定和管理工作的實(shí)施意見》《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《云南省醫(yī)療保障行政處罰裁量基準(zhǔn)規(guī)則》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國行政復(fù)議法》等醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，收聽收看普法強(qiáng)基專題電視節(jié)目。六是開展基金集中宣傳月活動(dòng)。以《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》為宣傳重點(diǎn)，運(yùn)用視頻、動(dòng)漫、以案說法等方式，全方位宣傳醫(yī)保基金使用管理方法。牽頭承辦全市2023年醫(yī)保基金監(jiān)管專題培訓(xùn)班和基金監(jiān)管集中宣傳月啟動(dòng)儀式，制作打擊欺詐騙保短視頻《愛的“代價(jià)”》，并在縣電視臺(tái)、縣級(jí)政務(wù)新媒體滾動(dòng)播放。各級(jí)微信公眾號(hào)發(fā)布《條例》內(nèi)容500余條、政府網(wǎng)站發(fā)布30余條、視頻播放1000余次，發(fā)放《條例問答手冊(cè)》《條例宣傳折頁》《門診共濟(jì)保障制度問答》12000余份，張貼海報(bào)500余張。

五、強(qiáng)化保障服務(wù)

一是持續(xù)推廣醫(yī)保電子憑證。全縣完成醫(yī)保電子憑證激活26.91萬人次，電子憑證激活率達(dá)90.55%，“掃碼”結(jié)算率達(dá)66.30%。二是穩(wěn)步推進(jìn)移動(dòng)支付。縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院上線移動(dòng)支付平臺(tái)，患者實(shí)現(xiàn)手機(jī)在線完成參保人住院、門診等醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)不排隊(duì)結(jié)算繳費(fèi)。三是實(shí)施綜合柜員制改革。在一樓服務(wù)大廳設(shè)置綜合柜員制服務(wù)窗口，形成“一門引導(dǎo)、一窗受理、一站服務(wù)、一次辦結(jié)”的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦集成式服務(wù)新格局。四是實(shí)施醫(yī)保業(yè)務(wù)延伸辦。在農(nóng)行龍陵支行設(shè)置醫(yī)保自助服務(wù)區(qū)，參保群眾可在銀行營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)的醫(yī)保專柜直接辦理城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、關(guān)系轉(zhuǎn)移等44項(xiàng)醫(yī)保高頻業(yè)務(wù)。五是實(shí)施醫(yī)保業(yè)務(wù)下沉辦。在全縣10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府駐地之外11個(gè)村（社區(qū)）設(shè)立村級(jí)醫(yī)保業(yè)務(wù)下沉辦經(jīng)辦點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)參保群眾不出村即能辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，打通醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的“最末梢”。六是實(shí)施刷臉支付。縣人民醫(yī)院開通刷臉支付業(yè)務(wù)，解決老年人、兒童使用醫(yī)保移動(dòng)支付困難的問題，實(shí)現(xiàn)從“碼時(shí)代”進(jìn)入“臉時(shí)代”的跨越。七是全面落實(shí)“新生兒一件事一次辦”。實(shí)現(xiàn)新生兒在醫(yī)院“出生即參保”，著力破解新生兒參保就醫(yī)難點(diǎn)堵點(diǎn)痛點(diǎn)。八是積極拓展智慧醫(yī)保平臺(tái)應(yīng)用。實(shí)現(xiàn)32項(xiàng)醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)全程網(wǎng)辦，7個(gè)公共服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)跨省通辦。九是扎實(shí)推動(dòng)藥品“雙通道”政策落實(shí)落地。縣人民醫(yī)院開通1家定點(diǎn)零售藥店“雙通道”藥品電子處方流轉(zhuǎn)，讓患者購藥更加便捷。十是加強(qiáng)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦知識(shí)和服務(wù)能力培訓(xùn)，用制度規(guī)范工作人員言行，在醫(yī)保窗口推行“首問負(fù)責(zé)制”“限時(shí)辦結(jié)制”“一次性告知制”等辦理制度，簡化辦理流程，實(shí)現(xiàn)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算、一件事一次辦”。真正做到方便企業(yè)、群眾辦事。窗口工作人員使用規(guī)范文明用語，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高工作效率和服務(wù)水平。十一是完善異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。做好城鄉(xiāng)居民就醫(yī)登記備案實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)準(zhǔn)確獲取參保和待遇信息，減少異地就醫(yī)審核不必要的證明材料，縮短審核周期，及時(shí)撥付結(jié)算資金，確保不因資金撥付延誤影響即時(shí)結(jié)算。

六、強(qiáng)化職能職責(zé)

一是深入推進(jìn)全民參保計(jì)劃。緊盯參保任務(wù)目標(biāo)，按照“政府主導(dǎo)、稅務(wù)征收、部門協(xié)作”的原則，建立醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)、民政等部門共同配合的協(xié)調(diào)機(jī)制，壓實(shí)鄉(xiāng)、村、組工作責(zé)任。通過電視臺(tái)、鄉(xiāng)村大廣播、微信群、微信公眾號(hào)、醫(yī)保“五進(jìn)”專題宣傳活動(dòng)等多種方式，在中小學(xué)、幼兒園、衛(wèi)生院、集鎮(zhèn)街道等張貼政策海報(bào)、繳費(fèi)操作流程圖1000余份，懸掛宣傳橫幅18余幅，確保人人知曉參保繳費(fèi)政策調(diào)整，營造“人人參與醫(yī)保、人人共享醫(yī)保、人人滿意醫(yī)保”的宣傳氛圍。完善與公安、民政、教育、衛(wèi)健等部門間數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息共享和比對(duì)分析，不斷提升參保管理服務(wù)水平和參保數(shù)據(jù)質(zhì)量，確保群眾能按時(shí)正常享受待遇。截至目前，龍陵縣參保合計(jì)295463人，其中：職工參保21216人、居民參保274247人，參保率達(dá)98.85%。二是落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單。嚴(yán)格對(duì)照云南省《醫(yī)療保障籌資及待遇政策》規(guī)定，落實(shí)基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和基本標(biāo)準(zhǔn)。2023年，全縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入12747.64萬元，待遇支出6639.52萬元，住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)93.85%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)報(bào)銷22248.71萬元，住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)75.09%。三是實(shí)施職工門診共濟(jì)保障制度改革。2023年1月1日起實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)，提高職工醫(yī)保基金使用效率和參保人門診待遇水平。截至目前，全縣享受職工門診待遇100417人次，費(fèi)用總額2246.10萬元，醫(yī)保報(bào)銷874.60萬元。四是推進(jìn)鄉(xiāng)村振興有效銜接。保持醫(yī)療保障幫扶政策總體穩(wěn)定，分階段、分對(duì)象、分類別調(diào)整優(yōu)化脫貧穩(wěn)定人口和農(nóng)村低收入人口（含三類監(jiān)測(cè)對(duì)象）三重保障政策。全縣納入管理的67664人農(nóng)村低收入人口實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制更加健全。2023年，全縣脫貧戶和監(jiān)測(cè)對(duì)象普通門診就診29.38萬人次、慢性病門診1.26萬人次、特殊疾病門診0.78萬人次、普通住院1.36萬人次，醫(yī)療總費(fèi)用報(bào)銷6386.10萬元，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重制度保障”后，住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)83.22%。五是全力推動(dòng)安全醫(yī)保建設(shè)。建立醫(yī)保、財(cái)政、公安、衛(wèi)健、審計(jì)等15個(gè)部門參與的醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，建立健全信息共享、案件移送、通報(bào)等長效機(jī)制，對(duì)查處的各類違法違規(guī)行為及時(shí)進(jìn)行移送和通報(bào)，形成綜合監(jiān)管合力。對(duì)審計(jì)部門審計(jì)移送的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)等違規(guī)問題進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)核查，追回違規(guī)使用醫(yī)保基金12.9萬元，涉及公職人員違紀(jì)違法行為及時(shí)移送公安和紀(jì)委。與交警、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門密切配合，科學(xué)認(rèn)定意外傷害事實(shí)，2023年以來，通過調(diào)查認(rèn)定拒付違規(guī)申報(bào)醫(yī)保報(bào)銷318人次，拒付金額247.96萬元。用好用活醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)，強(qiáng)化事前、事中審核，構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為全方位、全自動(dòng)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控載體，2023年通過智能審核扣款2836人次16.28萬元。認(rèn)真貫徹落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理暫行辦法，與全縣243家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，結(jié)合實(shí)際制定檢驗(yàn)檢查占比指標(biāo)，嚴(yán)格協(xié)議管理，2023年協(xié)議扣款37.2萬元。采取隨機(jī)參與、跟蹤監(jiān)督等方式，督促各級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療部門和醫(yī)保局強(qiáng)化主體責(zé)任、第一責(zé)任人責(zé)任落實(shí)。對(duì)違規(guī)行為堅(jiān)持“零容忍”，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和線索，及時(shí)分類處理。2023年以來，共處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)18家，約談定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)18家、約談參保人家屬3人、約談醫(yī)務(wù)人員18人、約談定點(diǎn)零售藥店工作人員20人，追回違規(guī)基金129.72萬元。配合市醫(yī)保局完成縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保基金使用飛行檢查，初核存在過度治療、分解收費(fèi)、串換收費(fèi)等違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，違規(guī)金額76.5萬元。

七、2024年度法治政府建設(shè)工作計(jì)劃

2024年，我局將繼續(xù)以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)縣委、縣政府關(guān)于法治建設(shè)的決策部署，不斷增強(qiáng)法治政府建設(shè)的責(zé)任感和緊迫感，努力提高我局依法行政工作水平。進(jìn)一步加快依法行政工作，加大督查力度，加強(qiáng)責(zé)任追究，全面完成法治政府建設(shè)的各項(xiàng)工作任務(wù)。大力推動(dòng)法治宣傳教育，全面啟動(dòng)實(shí)施普法工作，提高普法宣傳頻次，擴(kuò)大普法范圍。持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度。認(rèn)真梳理清理行政審批事項(xiàng)，簡化辦事程序，提高辦事效率，完善窗口服務(wù)制度，真正做到為民、便民、利民。按照上級(jí)部門的具體要求做好建筑執(zhí)法信息報(bào)送工作，通過政府網(wǎng)站，及時(shí)向社會(huì)公開各項(xiàng)執(zhí)法工作。一是加強(qiáng)對(duì)本單位法治政府建設(shè)的組織領(lǐng)導(dǎo)，將推進(jìn)法治政府建設(shè)相關(guān)工作納入黨組議事安排，全面落實(shí)縣委、縣政府關(guān)于法治政府建設(shè)的各項(xiàng)決策部署，推動(dòng)落實(shí)龍陵縣2024年度依法治縣工作要點(diǎn)。二是嚴(yán)格執(zhí)行重大行政決策事項(xiàng)法定程序，落實(shí)政府法律顧問制度，發(fā)揮法律顧問職責(zé)作用。三是依法全面履行醫(yī)保局各項(xiàng)職能，推動(dòng)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法。四是通過局黨組會(huì)、黨組理論學(xué)習(xí)中心組持續(xù)學(xué)習(xí)黨的二十大精神、習(xí)近平法治思想、習(xí)近平總書記關(guān)于依法治國的重要論述，確保推進(jìn)法治建設(shè)正確的政治方向。五是加強(qiáng)優(yōu)化營商環(huán)境。不斷加強(qiáng)法治化營商環(huán)境建設(shè)，著力構(gòu)建親清新型政商關(guān)系。進(jìn)一步清理規(guī)范各類行政權(quán)力事項(xiàng)，持續(xù)推進(jìn)“一窗受理”“一網(wǎng)通辦”，努力讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑路，切實(shí)增強(qiáng)服務(wù)質(zhì)效，進(jìn)一步增強(qiáng)群眾的獲得感、幸福感、安全感。六是加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)行政執(zhí)法人員力量，通過聘任社會(huì)監(jiān)督員、購買第三方服務(wù)等模式，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，進(jìn)一步保障法治工作高效開展。定期組織干部職工進(jìn)行法律知識(shí)、專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提升人員綜合素質(zhì)。持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保行政執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，積極與司法局行政執(zhí)法部門對(duì)接，開展醫(yī)保行政執(zhí)法人員的崗前培訓(xùn)、持證上崗、亮證執(zhí)法。

                                                                               龍陵縣醫(yī)療保障局                                            2023年12月27日