2022年，在縣委、縣政府的正確領導下，在縣委依法治縣辦和上級醫保部門的指導下，我局認真學習貫徹黨的十九大和十九屆四中、五中、六中全會精神，深入學習貫徹黨的二十大報告，著重學習社會保障相關內容，結合醫療保障自身職能，堅持以依法治縣為核心，以普法教育為先導，以制度建設為保障，以醫保基金監管為重點，以行政執法為手段，不斷推進醫療保障各項工作法制化、程序化和規范化，確保了我縣醫療保障事業健康發展。

一、工作開展情況

（一）強化組織領導。為確保法治政府建設工作取得實效，我局領導高度重視。成立縣醫保局法治政府建設工作領導小組，由黨組書記和局長擔任雙組長、分管領導任副組長、醫保中心主任、各股室負責人為成員，并下設辦公室，為工作落實提供組織保障。法制宣傳、行政執法、政府采購等工作均由班子成員、醫保中心主任、各股室負責人共同研究、做出決策和部署，定期研究局依法治縣相關工作，將依法治縣與業務工作同安排、同部署，確保各項工作依法、有序開展。

（二）強化思想意識。我局認真學習貫徹習近平總書記關于法治政府建設系統闡釋的“十一個堅持”等重要指示精神，積極提升依法行政工作水平，將建設法治政府擺在全局工作的重要位置。將法治政府建設列為黨組理論學習中心組學習內容，定期組織學習，增強干部職工的法治觀念和法律意識。切實履行黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人責任職責，黨組書記徐貴、局長鐘天陽同志多次在會議上強調，要依法行政、依法用權，辦事情一定要放在法律的軌道上進行，真正把學習習近平法治思想和中央全面依法治國工作會議精神覆蓋到每一位干部職工，切實讓習近平法治思想廣泛深入人心，切實加強我縣醫保基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，有效維護醫保基金安全。

（三）強化制度建設。一是嚴格落實黨內法規和規范性文件備案審查制度，堅持有件必備、有備必審、有錯必糾，維護黨內法規制度體系的統一性和權威性。二是認真落實信訪維穩工作責任制，進一步建立完善信訪接待制度，及時辦理信訪事項，依法快速處理好反映的問題、矛盾，切實保障信訪人、舉報人的權力。三是進一步健全行政執法人員管理制度并續簽法律顧問相應合同。落實行政執法人員持證上崗和資格管理制度，未取得執法資格證，不得從事執法活動。目前我局有行政執法資格13人，健全完善執法人員持證上崗制度，做好執法人員執法證的申領、換發、注銷和日常管理工作，確保執法主體合法有效。四是為實現鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的決策部署，鞏固基本醫療有保障的成果，推進健康鄉村建設，防止因病返貧致貧，今年年初聯合與民政、財政、稅務和鄉村振興局轉發了《關于轉發保山市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略實施方案的通知》（龍醫保發〔2022〕1號）。積極發揮防返貧機制綜合保障作用，堅決守住不發生因病規模性返貧致貧的底線，持續增強農村參保群眾獲得感、幸福感、安全感。五是進一步制定業務經辦流程，對“兩定”機構及居民、職工零星報賬統一審核規則和標準監管，統一待遇股做業務匯總賬并初審、基金股復審、業務領導審批審核流程，堵塞業務操作漏洞。

（四）強化教育培訓。一是認真學習貫徹習近平總書記全面依法治國新理念新思想新戰略和關于法治政府建設的重要指示精神。充分借助黨組理論學習中心組、“主題黨日”等活動，以加強學習培訓為契機，進一步提高基層法治意識。二是開展“法律七進”活動。利用醫保征繳的契機，到鄉鎮、村（社區）、企業等進行宣傳，充分普及法律法規知識，全面提高群眾的法律常識。今年4月，以“織密基金監管網 共筑醫保防護線”為主題的集中宣傳月活動為契機，在全縣范圍內積極宣傳《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等醫療保障相關法律法規。5月27日召開了以“美好生活．民法典相伴”為主題的民法典專題講座，主要對民法典實施的重要意義、民法典解析、民法典的主要內容等進行了培訓，培養干部職工的法律思維和法律精神，在內心深處樹立起“信仰法律、尊崇法律”法律意識。組織全局干部職工開展在線答題活動，推進全局民法典宣傳月活動深入開展，共23人參加了在線答題。三是加強反詐騙工作。3月7日集中召開了電信網絡詐騙專題會，組織干部職工觀看防范電信網絡詐騙宣傳片，簽訂了謹防電信網絡詐騙做到“六不二要”承諾書。利用微信公眾號、醫保政策“七進”活動等開展防范詐騙知識宣傳。四是加強執法隊伍建設。11月份我局2名執法人員參加了全市2022年重大行政決策工作業務培訓，進一步提升了執法人才隊伍建設。五是認真做好《中華人民共和國反有組織犯罪法》的學習、宣傳、貫徹、實施等各項工作。局黨組多次召開反恐怖工作專題會，傳達上級反恐怖工作指示精神，總結階段成果，研究制定工作推進措施。組織全體干部職工進行集體簽訂承諾書，要求干部職工不入黑、不涉黑、不護黑，堅決同黑惡勢力、黑惡行為作斗爭，增強職責意識，守好醫保基金最后一道防線。

（五）強化紀律建設。我局始終把政治思想建設放在首位，加強黨性黨風黨紀教育，堅持正面引導和警示教育結合，確保全體醫療保障干部樹牢“四個意識”，堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，積極擔當作為。自覺接受各方監督，確保醫療保障部門行政權力在陽光下規范運行，不斷提升人民群眾對龍陵醫療保障工作的滿意度。4月份開展了云南省2022年全民國家安全教育日專項答題活動，10月份集中收看了警示教育片，參觀了縣人民檢察院警示教育展覽廳。

（六）強化保障服務。一是認真貫徹落實縣委、縣政府關于優化營商環境的決策部署，壓緊壓實主體責任，加大監督執紀問責力度，著力增強貼心服務的意識和責任，全面提高服務的能力和水平。在醫保服務大廳設置了意見箱、意見簿、咨詢電話、監督電話、服務評價表，暢通投訴舉報渠道。二是持續深化“放管服”改革優化營商環境工作，提高醫保服務水平，全力做到惠企便民。積極推進“互聯網+醫保”，依托醫保電子憑證實現互聯網結算，推行“網上辦”“掌上辦”“電話辦”“郵寄辦”等形式拓寬辦理渠道；優化服務流程，參保人員在省內定點醫院免備案、在省外定點醫院經備案后憑卡辦理住院、實時結算。三是提升政務服務工作標準化水平。堅持政務服務事項動態化管理，時刻關注最新醫保政策和政務服務事項變化，以確保及時落實國務院和省政府、市政府調整政務服務事項要求并動態調整本部門事項。截至目前，本部門共完善發布政務服務事項40項，其中：公共服務39項、行政裁決0項、行政給付0項、行政獎勵1項、行政確認0項、行政許可0項、行政征收0項、內部審批0項、其他行政權力0項，完善發布率100%。堅持政務服務事項精準化管理，按照“五級十二同”的要求，對我局政務服務事項、應進駐政務服務中心事項、進駐政務服務中心事項進行再梳理、再規范，確保政務服務事項與省級事項的名稱、類型、依據等要素基本一致；本部門在政務服務事項實施清單“配置發布”中準確配置事項上線方式及業務辦理系統信息，其中：上線模式為一的有0項，模式二的有11項，模式三的有29項，模式一、模式三能精準關聯到業務辦理系統，關聯精準率100%,錄入權力清單1項，權力清單關聯準確率100%，對政務服務事項辦事指南公開的辦理地點、咨詢方式、監督投訴方式等本地化要素進行清理，做到準確無誤。堅持政務服務事項程序化管理，專門制發《龍陵縣醫療保障局醫保經辦服務工作的通知》，明文規定經辦業務程序、服務事項、辦理流程；在業務大廳擺放辦事流程圖示，張貼費用報銷所需材料清單；適時將政策、流程、工作動態、經驗做法等推送到微信公眾號，搭建政務交流平臺，以協助群眾了解到業務經辦流程，推動政務服務工作提質增效。四是提升政務服務工作規范化水平。推進服務事項辦理集中化，進一步落實“三集中三到位”和“應進必進”工作要求，結合企業和群眾辦事需求，除依職權辦理的政務服務事項外，我局所有面向企業和群眾依申請辦理的39項政務服務事項全部進駐縣政務服務大廳，事項進駐率達100%。推動審批服務規范化，嚴格按照云南政務服務網統一發布的辦事指南提供辦事服務情況，沒有額外或變相增加辦理環節、申請材料，同時針對集中審核耗時長的問題，采取即審即辦、快審快辦，減少工作積壓，減輕群眾負擔，提高群眾滿意率。強化服務人才隊伍建設，通過邀請市級專家授課、周一例會輪流講業務、外出學習考察等培養方式，鍛造一支“提筆能寫、開口能說、問策能對、遇事能干”的新時代醫保隊伍。全面推進政務服務評價工作，積極引導辦事群眾對政務服務工作進行評價，主動將窗口評價系統與全省政務服務平臺對接，促進評價數據匯集至全省“好差評”系統，以醒目數據督促經辦人員履職盡責，建立健全公共服務的長效機制，推動醫療保障工作理念、制度、作風深刻變革和全面提升。截至目前，共產生好差評3685條，產生辦件量的政務服務事項“好差評”覆蓋率為100%，好評率達100%，主動評價率92.16%。五是提升政務服務工作便利化水平。充分應用互聯網平臺，做到“一網通辦”，大力宣傳推廣“云南省政務服務網”、“一部手機辦事通”，不斷提升網上大廳和“一部手機辦事通”用戶注冊使用率，單位23名干部職工100%實名注冊；積極引導辦事群眾進行注冊并采用辦事通進行網上辦事，確保辦件數不低于實名認證用戶數的75%；積極引導企業和群眾政務服務“網上辦”“家中辦”“掌上辦”，充分利用“不見面審批”的網絡平臺優勢；積極推行“網上平臺+快遞送達”的服務方式，引導辦事企業和群眾通過快遞寄送申請材料原件和審批結果，做到辦事不見面。推動政府服務工作向“只進一扇門”、“最多跑一次”方面轉變，按照事項能減盡減、項目能合全合、程序能改都改的思路，對群眾和企業確需到現場辦理的行政審批和政府公共服務等涉民涉企事項，進一步理清權責關系，優化再造流程，探索建立“一窗受理、集成服務”工作機制，不斷完善證照聯辦、并聯審批、容缺受理、全程代辦、郵寄送達等服務機制，切實減少辦事群眾往返次數。本部門網上可辦率（涉密事項除外，二級及以上辦理深度）100%，全程網辦率（涉密事項除外）72.5%，一、二、三級辦理深度事項可通過快遞申請、快遞送達、網絡送達實現“零跑動”率77.4%，即辦件由部門綜合授權業務的“首席事務代表”當場辦理。六是提升政務服務監管工作水平。及時認領和檢查實施“互聯網+監管”平臺監管事項，本部門應認領市醫療保障局事項4項，目前已認領4項，監管事項認領率為100%，應完善檢查實施清單4項，已完善檢查實施清單4項，檢查實施清單完善率為100%。進一步完善部門和執法人員信息，按要求及時采集錄入監管信息，監管信息采集率覆蓋率達100%，現有14名執法人員信息也已全部錄入省執法人員平臺。按要求在“云南省‘互聯網+監管’系統”發布監管工作動態信息和違法違規信息，每月發布監管事項2條以上，把監管平臺應用落到實處。七是提高服務信息化水平。推廣使用國家醫保服務平臺APP、云南一部手機辦事通APP等線上服務渠道，為參保人提供自助辦理異地就醫備案服務。加快推進服務事項網上辦理，不斷提高運行效率和服務質量，42項醫保經辦服務事項全部入駐政務服務大廳和上線政務服務平臺，全程網辦率達80%。完善含普通門診在內的異地就醫直接結算機制，推行門診特慢病待遇省內異地認定，實現在醫療機構“一站式”辦理，全縣122家定點醫藥機構開通省內異地及跨省異地就醫直接結算，基本醫保關系轉移接續實現“跨省通辦”。全面推廣使用醫保電子憑證，實現通過電子憑證享受各類在線醫療保障服務，為參保群眾和定點醫藥機構提供更加便捷、高效的醫保服務，真正實現“一碼在手、醫保無憂”。截至目前，全縣完成醫保電子憑證激活23.62萬人次，激活率達80.19%，轄區定點醫藥機構全部開通“掃碼”結算，掃碼結算率31.42%。

（七）強化基金監管。提升基金監管執法人員能力素質，組織學習《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》，全力打造公平公正公開的法治化營商環境。一是強化日常監督檢查。完善日常監管常態化機制，年度內完成轄區所有定點醫藥機構現場檢查100%覆蓋。二是強化醫保服務協議管理。從細化管理項目、量化管理指標，從費用結算方式、支付標準、審核程序等方面規范醫保服務行為。三是強化智能監管。用好用活醫保智能監控平臺，強化事前、事中審核，構建醫療機構醫藥服務行為全方位、全自動實時動態監控載體。四是強化重點督查。持續開展打擊欺詐騙保、整治群眾身邊腐敗和不正之風專項行動，年度內開展2次重點巡查，重點整治掛床住院、過度檢查、“三假”病人、無指征檢查等突出問題。五是加大違規處罰力度。對各類違規行為堅持“零容忍”態度，尺度不松、力度不減、節奏不變，對發現的問題和線索，及時進行分類處理。

（八）持續深化醫保制度改革。一是全面深化城鄉居民基本醫療保險打包付費支付方式改革，完成醫共體2021年預留結余考核資金清算工作，清算資金2414.3萬元，科學測算下達醫共體2022年城鄉居民基本醫療保險按人頭打包付費資金指標1.37億元。二是穩步推進“雙通道”保障機制改革，提高目錄藥品可及性和便利性，全縣6家定點零售藥店納入國談藥品“雙通道”管理。三是推進醫療服務價格改革，完成龍陵縣婦幼保健院取消藥品加成調整部分醫療服務價格工作，涉及上調醫療服務項目22項，下調醫療服務項目10項，調整醫療服務項目價格補償率約為109.92%。四是全面落實藥品和醫用耗材集中帶量采購提質增效，2022年以來，13家公立醫療機構參加集采，采購金額3182.46萬元，配送金額3182.46萬元，配送率100%。

二、存在的問題

一是個別干部職工對法治政府建設工作的重要性和必要性認知不夠，對依法治縣工作重視不到位，執法經驗不足。二是經辦力量薄弱，目前全縣參保人員29余萬，定點醫療機構139家（含121家村衛生室），定點零售藥店（診所）105家，服務、監管對象多，但醫保局干部職工僅22人（含大病合署辦6人），鄉鎮醫保經辦機構多數在社保中心有一至二人負責醫保工作，醫保監管隊伍力量薄弱。三是基金監管方式單一，我縣醫保基金監管方式依然停留在“救火式”的事后監管，“預防式”的事前預警、“陪同式”的實時監管方式尚未形成。四是執法隊伍專業性不強，全縣醫保基金監管執法隊伍缺乏醫學專業人才、法律專業人才、系統數據分析人才，基金監管執法隊伍法治思維及專業能力與監管任務不匹配。

三、2023年工作計劃

2023年，我局將繼續以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實縣委、縣政府關于法治建設的決策部署，不斷增強法治政府建設的責任感和緊迫感，努力提高我局依法行政工作水平。一是加強對本單位法治政府建設的組織領導，將推進法治政府建設相關工作納入黨組議事安排，全面落實縣委、縣政府關于法治政府建設的各項決策部署，落實好龍陵縣2023年度依法治縣工作要點。二是嚴格執行重大行政決策事項法定程序，落實政府法律顧問制度，發揮法律顧問職責作用。三是依法全面履行醫保局各項職能，推動嚴格規范公正文明執法。四是通過局黨組會議、黨組理論學習中心組學習黨的二十大精神，學習《習近平談治國理政》《加強黨對全面依法治國的領導》等重要內容，進一步提高法治思維。五是持續優化營商環境。進一步優化業務流程，切實為廣大參保群眾和單位提供更加優質的服務，助力全縣營商環境建設。六是加強執法隊伍建設。加強行政執法人員力量，通過聘任社會監督員、購買第三方服務等模式，加強醫保基金監管，進一步保障法治工作高效開展。定期組織干部職工進行法律知識、專業知識培訓，提升人員綜合素質。持續加強醫保行政執法隊伍建設，積極與司法局行政執法部門對接，開展醫保行政執法人員的崗前培訓、持證上崗、亮證執法。七是提升醫保業務信息化水平。加快智慧醫院建設，盡快完成縣人民醫院、縣中醫醫院移動支付平臺上線，實現手機在線完成參保人住院、門診、特慢病等醫保報銷業務不排隊結算繳費，讓看病就醫“手機結算”便捷化。實施綜合柜員制改革，全面推進醫療保障服務窗口規范化、標準化、信息化、一體化建設，一個服務窗口受理醫保所有對外業務的辦理，醫保公共服務事項實現“零跑動。推進網絡平臺經辦業務改革，完善含普通門診在內的異地就醫直接結算機制，省外就醫網絡平臺申辦、認定及結算業務實現異地網絡經辦。

                                                                                 龍陵縣醫療保障局

                                                                                  2022年12月2日