各州（市）醫保局：

為進一步加強和規范醫療保障基金監管行政執法工作，全面推行醫療保障基金監管分類分級行政執法，不斷提升醫療保障基金監管執法效能，現將《云南省醫療保障定點醫藥機構監管分類分級行政執法管理辦法（試行）》印發給你們，請結合工作實際，認真抓好貫徹落實。

云南省醫療保障局

2025年4月23日

（此件公開發布）

云南省醫療保障定點醫藥機構監管分類分級行政執法管理辦法（試行）

第一章  總  則

第一條　為進一步加強和規范醫療保障基金監管行政執法工作，全面推行醫療保障基金監管分類分級行政執法，不斷提升醫療保障基金監管行政執法效能，依據《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國行政強制法》《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會救助暫行辦法》《醫療保障行政處罰程序暫行規定》等法律、行政法規，制定本辦法。

第二條　全省各級醫療保障行政部門依法對監管職責范圍內的定點醫藥機構醫療保障基金使用行為開展的行政檢查、行政處罰、行政強制等行政執法工作適用本辦法。法律、法規、規章另有規定的，從其規定。

第三條　醫療保障基金監管行政執法工作堅持屬地為主、重心下移、科學分類、合理分級、動態管理的原則，全面整合行政執法資源，合理劃分省、州（市）、縣（市、區）等各層級醫療保障基金行政執法事權，明確不同層級的行政執法職責、行政執法范圍和行政執法重點，構建上下協調聯動、分類分級行政執法的工作機制。

第四條　各級醫療保障行政部門之間應當加強協調聯動，加強協同執法，避免多層多頭重復執法，提高行政執法效能。

第二章  分類劃分定點醫藥機構

第五條　各級醫療保障行政部門按照職責，依據定點醫藥機構的規模、基金管控風險等因素，將定點醫藥機構分為A、B、C三個類別，A類為基金使用量大的定點醫藥機構，B類為基金使用量較大的定點醫藥機構，C類為基金使用量小的定點醫藥機構。

第六條　定點醫藥機構符合下列條件之一的，列為A類：

（一）省級衛生健康部門頒發醫療機構執業許可證的定點醫療機構；

（二）上一年度違法違規使用醫療保障基金數額經認定達到2500萬元以上的定點醫藥機構。

第七條　定點醫藥機構符合下列條件之一的，列為B類：

（一）州（市）級衛生健康部門頒發醫療機構執業許可證的定點醫療機構；

（二）州（市）級政府所在地的區（市）行政區域內20家門店以上規模連鎖醫藥公司的定點零售藥店（昆明市為五華區、盤龍區、官渡區、西山區、呈貢區）；

（三）上一年度違法違規使用醫療保障基金數額經認定達到1000萬元以上，不滿2500萬元的定點醫藥機構。

第八條　C類定點醫藥機構包括除A類和B類以外的定點醫藥機構。

第三章  分級劃分行政執法職責

第九條　按照強化屬地管理原則，建立健全醫療保障基金監管分類分級行政執法機制，基金監管行政執法職責主要由州（市）、縣（市、區）兩級承擔，推動監管執法重心下移。

第十條　省級醫療保障行政部門依法承擔全省醫療保障基金監管行政執法統籌協調、監督指導職責，具體承擔A類定點醫藥機構的醫療保障基金監管行政執法工作，組織查辦本行政區域內重大案件（社會影響大、性質惡劣的案件）和跨州（市）案件；按照有關規定，每年通過隨機抽選和風險指向選取部分定點醫藥機構列為年度計劃執法對象，進行執法抽查。

第十一條　州（市）級醫療保障行政部門依法承擔本行政區域內醫療保障基金監管行政執法統籌協調、監督指導職責，具體承擔本行政區域內B類定點醫藥機構的醫療保障基金監管行政執法工作，組織查辦本行政區域內重大案件（社會影響較大、性質較惡劣的案件）。

第十二條　縣（市、區）級醫療保障行政部門依法承擔本級的行政執法職責，負責本行政區域內C類定點醫藥機構的醫療保障基金監管執法工作，依法查辦上級交辦的有關涉及醫療保障基金違法違規行為案件。

第十三條　指定管轄及管轄權爭議處理按照行政處罰等有關規定執行。

第四章  分類分級行政執法工作規則

第十四條　各級醫療保障行政部門應當按照分類分級行政執法職責分工，調整充實專業人員數量，滿足行政執法工作需要，對醫療保障基金使用違法違規行為依法實施處罰，不斷加大行政執法工作力度。州（市）級、縣（市、區）級每年向上級醫療保障行政部門報送本行政區域內行政執法工作情況。

開展飛行檢查、專項執法、交叉執法等執法活動時，上級醫療保障行政部門可以調用下級醫療保障行政部門的醫療保障基金監管執法力量。

第十五條　自本辦法施行之日起3個月內，各級醫療保障行政部門根據本地區實際情況健全完善本級行政執法檢查對象名錄庫，并根據變化情況適時進行動態調整。

部隊醫院根據醫保基金使用量由州（市）級醫療保障行政部門與縣（市、區）級醫療保障行政部門協商確定監管層級。

第十六條　各級醫療保障行政部門嚴格按照分類分級要求，合理確定行政執法檢查頻次和周期，科學編制年度行政執法計劃，健全完善行政執法檢查重點事項并嚴格對標檢查，推進分類精準執法。對A類定點醫藥機構實行重點執法，原則上每三年進行一次“全覆蓋”行政執法檢查；對B類定點醫藥機構實行重點執法為主、“雙隨機”為輔，原則上每五年進行一次“全覆蓋”行政執法檢查；對C類定點醫藥機構實行“雙隨機、一公開”行政執法抽查。

第十七條　各級醫療保障行政部門應當加強年度行政執法檢查計劃的有效銜接，避免在執法檢查對象、內容和時間上重復或脫節。原則上省級年度行政執法檢查計劃在每年4月底前公布，州（市）、縣（市、區）兩級年度行政執法檢查計劃在上一級部門年度執法計劃公布后20個工作日內公布。

第十八條　行政執法案件辦理原則上由執法職責對應層級的醫療保障行政部門負責查處，上級部門可以指定下級部門辦理上級部門對應層級的案件，但下級部門不得再行轉交。法律、法規、規章明確規定案件應當由上級醫療保障行政部門管轄的，上級醫療保障行政部門不得將案件交由下級部門管轄。

對發現不屬于醫療保障基金監管或本級執法權限的違法違規行為，各級醫療保障行政部門要及時移送有管轄權的部門依法查處。

第十九條　醫療保障基金分類分級執法實施情況列為各級醫療保障基金監管督導檢查重要內容。各級醫療保障行政部門要及時糾正行政不作為、亂作為、慢作為等問題，對工作中存在的推諉現象，造成嚴重后果的，要依法依規追究相關單位及其責任人員的責任。

第五章  附  則

第二十條　本辦法自2025年5月1日起實施。

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