縣財政局、縣衛生健康局，縣域緊密型醫共體、各民營醫院：

為切實保障參保人員基本醫療需求，提高基本醫療保險基金使用效率，建立定點醫療機構主動控費機制，提升服務效能，惠及參保群眾。經縣醫療保障局黨組會議同意，就全縣2024年城鄉居民基本醫療保險基金進行指標分配，并對城鎮職工基本醫療保險基金進行總額預算，現將有關事項通知如下。

一、2024年城鄉居民基本醫療保險基金籌資和指標分配

按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，綜合參保人數和歷年基金使用情況，對2024年城鄉居民基本醫療保險基金進行指標分配。

（一）城鄉居民基本醫療保險基金籌資總額。全縣城鄉居民2024年參保約26.8萬人，其中緬藉人員0.6萬人，個人繳費380元，財政補助640元/人，籌資標準達到1020元/人/年（緬藉人員無財政補助），籌資總額26952萬元。

（二）基金總額分配。提取風險基金103萬元（風險基金提取總額達到當年籌資水平的10%，2695萬元（2024年）-2592萬元（累計已提取的風險金）=103萬元）；上交城鄉居民大病保險金2412萬元（90元/人/年），預留結余金978萬元，2024年城鄉居民基本醫療保險可用基金約為23459萬元。

（三）可用基金分配

1.縣域緊密型醫共體醫療費用22700萬元，含縣域內普通門診、特慢病門診、國談藥門診、住院費用、縣域外所有醫療費用、和家庭醫生簽約服務費用）。醫共體打包資金使用率在90%（含90%）以上產生結余資金，按龍陵縣緊密型醫療衛生共同體管理委員會2023年第一次全體會議紀要執行（優先用于開展慢性病管理工作），超支部分由醫共體牽頭單位和成員單位自行承擔，縣醫療保障局不再做年終清算。

2.醫共體各定點醫療機構的年度指標由醫共體進行兩次合理分配，分別于2024年4月底將20430萬元以及2024年9月底將2270萬元的指標分配方案報縣醫療保障局和縣衛生健康局同意后實行，醫共體各定點醫療機構要根據年初20430萬元的分配指標開展全年控費，年底再根據2270萬元的分配指標調節控費。

3.民營醫院總額包干費用759萬元，按照“總額控制、按月結算、年終清算”的辦法進行結算。

二、2024年城鎮職工基本醫療保險住院總額控制指標

（一）總額控制指標預算情況。根據各定點醫療機構前三年合規申報統支額占全縣定點醫療機構統支總額比例情況，核算2024年各定點醫療機構年度總額控制指標，并根據年度總額控制指標確定月結算指標。

（二）動態調整情況。根據本年基金預收情況，醫療服務能力變化、不合理支付情況及年度考核結果等因素確定，2024年度總額控制指標在上年度核定總控指標的基礎上調增3.5%。

（三）費用撥付情況。根據《保山市醫療保障局關于印發保山市按疾病診斷相關分組(DRG)支付結算管理辦法(試行)的通知》（保醫保〔2023〕72號）要求，實行總額控制管理且納入DRG支付結算的醫療機構，在總額控制下開展DRG支付結算，實行“按月撥付，按年結算，次年考核清算”，當實際發生的費用大于月度住院預算總額時，按月度住院預算總額的95%撥付；當實際發生的費用小于等于月度住院預算總額時，按際發生費用的95%撥付。

三、規范醫療行為，提高基金使用效率

為確醫療保險基金收支平衡，醫保定點醫療機構應嚴格執行醫療保險各項政策規定，認真履行醫保服務協議，健全完善與之相適應的管理制度，規范患者就醫行為和醫療服務行為，不斷提高醫療服務水平，保障參保人的基本醫療需求。

（一）降低住院率。堅持“能口服不肌注、能肌注不輸液、能門診不住院”的原則，嚴格按照入院指征收治病人，降低住院率，確保應在門診治療的病人，絕不納入住院治療。

（二）降低轉院率。堅持“小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣”的原則，縣域緊密型醫共體要以家庭醫生簽約服務為抓手，加大政策宣傳力度，嚴格執行分級診療轉診轉院政策，降低患者就醫成本，控制醫療費用，減少轉外就醫，降低轉院率。同時，醫療機構要統籌考慮患者病情、救治水平、服務能力，積極配合做好轉診轉院工作，確保患者得到及時救治。

（三）提高使用率。堅持“因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費”的原則，嚴格控制醫療費用不合理增長，減輕病人負擔，提高醫療服務水平，降低無效醫療。認真執行常見疾病診療技術規范，嚴格掌握入院、檢查、治療、手術、出院、轉診指征和標準，不得擅自放寬住院標準，杜絕分解住院、掛床住院、小病大治等違規行為。嚴格執行《云南省非營利性醫療服務價格》的收費標準，不得分解收費、重復收費，擅自提高收費標準。實行總額控制指標的定點醫療機構應提供充分的醫療服務。

附件：1.龍陵縣2024年城鄉居民基本醫療保險基金指標分配表

2.龍陵縣2024年城鎮職工基本醫療保險住院總額控制指標

3.龍陵縣2024年城鎮職工基本醫療保險住院總額控制指標（代四縣）

                                                  龍陵縣醫療保障局

                                                   2024年4月11日

（此件公開發布）