各鄉鎮人民政府，各醫保定點醫療機構：

根據《保山市人民政府辦公室關于印發保山市基本醫療保險總額控制管理暫行辦法的通知》（保政辦發〔2019〕10號）和《保山市醫療保險管理局關于做好醫療保險總額控制管理工作的通知》（保醫保〔2019〕9號）文件精神，對全縣2019年城鄉居民基本醫療保險基金進行指標分配，并就規范定點醫療機構醫療行為提出相關要求，現將有關事項通知如下。

一、2019年城鄉居民醫保基金籌資和指標分配

按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，結合鄉鎮參保人數和歷年基金使用情況，對全縣醫保定點醫療機構2019年使用城鄉居民基本醫療保險基金進行指標分配，各定點醫療機構要按照“年度總額控制、按月指標結算、年終清算”的辦法進行結算，年度報銷基金不得超過基金總額控制指標。

（一）城鄉居民基本醫療保險基金籌資總額。龍陵縣城鄉居民2019年參保28萬人，籌資標準740元/人/年，籌資總額20720萬元。

（二）基金總額20720萬元分配使用。提取風險基金386萬元（要求風險基金提取總額達到當年籌資水平的10%，2072萬元（2019年）-1686萬元（累計已提取的風險金）=386萬元）；上交城鄉居民大病保險金1680萬元（按人均60元劃轉給市級中國人壽保險公司）；預留結余金920萬元（不低于5%）；2019年城鄉居民基本醫療保險可用基金17734萬元。

（三）可用基金的分配使用。門診報銷費用占可用基金的14%約2324萬元；特慢性病門診報銷費用占可用基金的8%約1400萬元；生育住院報銷費用占可用基金的4%約700萬元；住院報銷的費用為可用基金的74%約13310萬元。

（四）住院報銷費用13310萬元的分配使用。2019年縣內定點醫療機構住院費用占56.4%約7506萬元，縣外定點醫療機構住院費用報銷占43.6%約5804萬元。

（五）2019年縣內定點醫療機構普通門診總額指標和普通住院報銷費用總額控制指標（詳見附件）。

二、進一步規范醫療行為

為確保城鄉居民基本醫療保險基金收支平衡，醫保定點醫療機構應嚴格執行醫療保險各項政策規定，認真履行醫保服務協議，健全完善與之相適應的管理制度，規范患者就醫行為和醫療服務行為，不斷提高醫療服務水平，保障參保人的基本醫療需求。

（一）降低住院率。嚴格按照入院指征收治病人，降低住院率，應在門診治療的病人，絕不納入住院治療。

（二）降低轉院率。認真貫徹執行分級診療政策，嚴格執行轉診轉院制度，降低轉院率。鄉鎮衛生院能夠治療的疾病，不能轉入縣級醫院和縣外醫院治療；縣級醫院能夠治療的疾病不能轉往縣外醫院治療。按照醫共（聯）體和城鄉一體化的醫療政策要求，堅持“小病不出村、大病不出鄉、疑難重病不出縣”的分級診療原則，降低患者就醫成本，控制住院醫療費用,減少轉外就醫。

（三）確保醫保基金的使用效率。減輕病人負擔，提高醫療服務水平，降低無效醫療。堅持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費的原則，控制醫療費用的不合理增漲。認真執行常見疾病診療技術規范，嚴格掌握入院、檢查、治療、手術、出院、轉診指征和標準，不得擅自放寬住院標準，杜絕分解住院、掛床住院、小病大治等違規行為。嚴格執行《云南省非營利性醫療服務價格》的收費標準，不得分解收費、重復收費，擅自提高收費標準。

龍陵縣醫療保障局          龍陵縣衛生健康局
                                                 2019年4月2日 

附件

龍陵縣2019年城鄉居民基本醫療保險基金住院、門診總額控制指標分配表