各鄉鎮醫保經辦機構，各定點醫療機構：

為加強城鄉居民醫療保險基金管理，規范醫療機構醫療行為，充分發揮醫療保險基金化解疾病風險能力，各醫療機構必須高度重視醫保住院患者的管理，因病施治，并嚴格控制住院指征，凡發現醫療機構存在分解住院、放寬入院指征、掛床（牌）住院、小病大治等違規行為的，一律扣撥醫保基金，所有費用由醫療機構自行承擔，現將有關事項通知如下。

一、分解住院和掛床（牌）住院的規定

（一）以下情況視為分解住院

1.除危急重癥搶救患者外，同一患者出院后因相同疾病15天（兒科病人7天）內再次住院。

2.同一患者在同一個醫療機構轉科室連續住院，辦理出入院。

3.就診患者病情未達到疾病出院標準，醫療機構動員患者出院或轉到其他醫療機構就診。

4.住院期間（含入院當天）發生患者到門診交費。

（二）掛床（牌）住院

1.患者住院期間晚上不在醫院住宿的，醫保辦核查時病人不在醫院而主治醫生和主管護士又不能準確說明去向的或雖能說明但沒有請假記錄的為掛床住院。

2.床位費收費標準必須按照原發改部門核定的床位費標準收取，不符合規定的床位按照簡易床標準收取床位費；住院病人人數大于醫院實際開放住院床位數為無床掛牌住院，醫保機構將扣除超床位病人的一切醫保費用。

（三）小病大治

以下情況視為小病大治：將門診患者納入醫保住院補償的，放寬入院指征，達到出院指征仍不給予辦理出院手續的；住院時間不到3天（特殊疾病、透析病人、搶救無效、病重轉院、放棄治療者除外）。

二、以下疾病住院治療視為放寬入院指征，不屬于住院補償病種

（一）內科疾病

1.急性上呼吸道感染、聽診肺部無干、濕性羅音，體溫在39℃以下且無并發癥或合并癥，白細胞檢查在正常值內，無X線攝片診斷支持的各型肺炎或支氣管炎，無喘憋的慢性支氣管炎、支氣管哮喘。

2.鼻炎、鼻竇炎、慢性咽喉炎、急性單純性扁桃體炎，未出現嚴重的全身癥狀或同時存在其他伴發疾病的呼吸系統疾病。

3.一般口腔感染、牙周炎、牙科疾病。

4.胃腸神經官能癥、慢性腸炎、慢性結腸炎、慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍（無并發癥或合并癥）、反流性食道炎；輕度以下脫水、無休克或中毒癥狀的急性腸胃炎或腹瀉（嬰幼兒、老年人、患消耗性疾病患者除外）。

5.不是急性發作期，無劇烈嘔吐及影響微循環功能的眩暈綜合征。

6.Hb＞9g/L的各種貧血、營養不良、消化不良、維生素和微量元素缺乏病。

7.無明顯相關癥狀和并發癥的病毒性肝炎、高血壓病（高血壓危象除外）、糖尿病、甲亢、甲減。

8.不屬于大皰性、出血性、泛發性帶狀皰疹。

9.一般性皮炎、皮膚小癤腫、過敏性皮炎、神經性皮炎、疥瘡、痤瘡、皮癬、甲癬，散發小面積的濕疹、非重型藥疹的藥物性皮炎、不發熱或體溫＜38℃無皮損滲出（大面積紅腫）的皮膚感染。

10.發熱體溫＜38℃、無喉梗阻休克的急性蕁麻疹，無并發癥的風疹、水痘。

11.不是活動期、無功能障礙的風濕性關節炎與類風濕性關節炎；不是急性發作或并發痛風腎的痛風性關節炎

12.患側肢體可以自行活動、生活能夠自理的中風后遺癥的康復性治療。

（二）外科

13.囊腫＜2cm的肝囊腫，無癥狀及并發癥的脂肪肝、高脂血癥。

14.不在發作期并無劇烈疼痛的泌尿系結石、慢性胰腺炎、慢性膽囊炎、膽石癥、肝內膽管結石，手術治療除外。

15.無持續性劇烈疼痛，不影響正常生活和工作的腰痛、坐骨神經痛、骨質增生與椎間盤突出（手術除外）、頸椎病、肩周炎、落枕、三叉神經痛、神經性頭痛、腦神經衰弱、植物神經功能紊亂、癔病。

16.無并發脫肛、出血、嵌頓的肛管直腸疾病（痔）；無裂口久不愈合、便血、劇烈疼痛或伴有裂口感染、潰瘍的肛裂；直徑﹤3cm，無局部紅腫熱痛明顯的肛管周圍膿腫。

17.不需手術治療的股骨頭缺血壞死性疾病；無感染缺血壞死的靜脈曲張病、不需手術和牽引治療的單純性鎖骨或四肢骨折及關節脫位復位術。

18.燒傷部位不是特異性部位（頭、面、頸、腋、手、足、會陰及周圍骨與大關節區）、門診能夠處理、不是高齡老人合并糖尿病等影響創面愈合的輕度燒傷。

19.能夠在門診處理的范圍小、損傷輕、關節功能活動無影響、患者基本生活能自理的軟組織損傷、擦傷、小血腫、腳扭傷、腰扭傷（老年人或患腰椎疾病者除外）等關節韌帶扭傷、骨質疏松癥。

20.體表膿腫排切（癰、蜂窩組織炎除外）、脂肪瘤或體表纖維瘤（直徑＜5cm）、乳腺纖維瘤，乳腺小葉增生、腱鞘囊腫、巴氏腺囊腫、甲溝炎、皮脂腺囊腫、包皮環切術等能夠在門診手術治療的疾病。

21.無明顯膀胱刺激征和尿檢無白細胞或血細胞的尿路感染、前列腺炎、無手術目的或無尿儲留的前列腺增生。

22.惡性腫瘤穩定期（重癥支持治療和化療除外）。

（三）婦產科

23.取（放）環、人流（藥流）術、引產等計劃生育手術、不孕不育癥。

24.一般婦科疾病：外陰瘙癢、外陰感染、慢性宮頸炎、宮頸糜爛、（滴蟲性、念珠菌、霉菌性、細菌性、老年性）陰道炎、宮頸息肉（囊腫）、前庭大腺炎、附件炎、可通過清宮治療的子宮內膜息肉。

25.未出現脫水、電解質紊亂的妊娠嘔吐。

26.子宮肌瘤不超過孕10周子宮大小，無月經癥狀嚴重或伴貧血的非手術治療的子宮肌瘤。

27.非手術治療的子宮內膜炎、子宮內膜增生、子宮內膜異位癥、卵巢囊腫、輸卵管水腫（囊腫）、前庭大腺膿腫（囊腫）。

28.無明顯癥狀、無排尿困難、不影響正常生活和工作的陰道壁膨出、子宮（宮頸）脫出；無糞漏和尿漏的陳舊性會陰撕裂傷。

29.慢性盆腔炎，無發熱、白細胞升高的急性盆腔炎。

30.月經不調、經行頭痛、痛經、閉經、更年期綜合征。

31.無急性大出血伴有早期休克癥狀或慢性出血，血色素大于9g/L的非手術治療的功能性子宮出血、青春期功能性子宮出血。

（四）五官科

32.病情較輕，治療不需隔離，無并發點狀角膜炎，無視力下降的急性角膜炎、結膜炎。

33.不需住院手術治療的一般性口腔及耳鼻喉科疾病、外耳道及鼻腔異物取出。

34.鼻出血量未達200毫升以上無相關并發癥的鼻出血。

（五）其它疾病

35.其它不需住院治療的疾病。

36.醫保相關文件規定不予報銷病種。

三、以上規定自2019年8月1日起執行

                                                                               龍陵縣醫療保障局

2019年7月31日