為切實解決群眾尤其是慢病群體看病不便等急難愁盼問題，提升慢病服務能力，龍陵縣在全面推進緊密型縣域醫共體建設的基礎上，不斷加強百縣工程臨床服務“慢病管理”中心建設，探索打造“智能化”醫共體慢病管理平臺，構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的慢病健康管理體系。

自平臺上線以來，已建立（整理）個人健康檔案244225份，其中高血壓患者27833人，糖尿病患者6111人，家庭檔案2422份。血糖監測共9926人次，“紅色”“黃色”“綠色”分別為1533人次、2633人次、1538人次，協診率達100％，基本實現了全流程、線上線下相結合的慢病服務模式。

“我們關聯了醫共體在用的公衛系統、HIS系統、血糖系統、心電系統等院內管理系統，患者在醫療機構檢測或居家監測的血糖、血壓數據可以實時上傳到平臺”。醫共體慢病管理中心負責人熊燦珍說道。據悉，該“平臺”將醫共體總院、分院臨床診療數據與健康檔案連通，將慢病“一網歸集、閉環管理”，為慢病管理中心管理患者提供了全流程一站式服務。

近年來，龍陵縣積極響應健康中國戰略，大力推動百縣工程臨床服務“慢病管理中心”的建設工作。加強對高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病等主要慢性病的協同共管與信息共享，形成以政府為主導、縣醫院為核心、基層醫療衛生機構為重心，覆蓋 “防、篩、診、治、管”全流程的縣域慢病協同管理體系。

通過打造“智能化”醫共體慢病管理平臺，由村級醫療機構初步篩查識別患者上轉至鄉鎮慢病管理服務站，穩定期患者由鄉鎮慢病管理服務站制定診療方案并下轉至村級隨訪管理；不穩定期患者上轉至縣級慢病管理中心進一步有效治療，待病情穩定后下轉至鄉鎮慢病管理服務站制定個性化長期治療方案，并下轉至村級醫療機構負責隨訪管理。

同時，醫共體成立了影像、檢驗、心電、病理、消毒供應資源共享“五大中心”，全縣實現分院檢查、總院診斷、結果互認，群眾在“家門口”享受到縣級醫院同質化診療服務；通過建設“胸痛單元”，提高基層急救能力，打通胸痛診療的“最后一公里”，“胸痛單元”的鋪開，將關口前移，做好疾病的早預防，確保心血管急危重癥患者的救治效率，有效解決區域內高危胸痛患者的救治難題。

醫共體理事會理事長王耀昌表示，探索打造“智能化”醫共體慢病管理平臺是貫徹落實國家對縣域慢病管理工作和云南省“百縣工程”要求的重要舉措。我們將依托慢病管理中心建設，形成與縣域內各醫療衛生機構有效聯動，對慢性疾病實施有效管理，降低高危人群發病風險，減少和預防慢病發病、死亡和致殘率，造福廣大人民群眾。