醫保服務：基本待遇支付政策（執行文件：保山市醫療保制度籌資及待遇政策實施細則2022年版）

（一）職工醫保和職工大額醫療費用補助

門診待遇支付：

（1）普通門診：在一個自然年度內，參保人員每次普通門診就診結算，政策范圍內費用統籌基金起付標準：一級及以下定點醫療機構30元，二級定點醫療機構60元，三級定點醫療機構90元，≥70周歲以上參保人員起付線按現象政策減半支付。支付比例：一級及以下定點醫療機構60%，二級定點醫療機構55%，三級定點醫療機構50%，退休人員支付比例在此基礎上提高5%。普通門診費用統籌年度最高支付限額5000元，與年度住院最高支付限額分別計算。

（2）門診慢病、門診特殊病、門診急搶救等門診待遇根據省級部門制定的支付政策統一執行。門診特殊病17種+2023年新調整7種：年度起付標準500元，統籌支付比例90%，年度最高支付限額與住院費用年度最高支付限額合并計算。門診慢病23種：職工門診慢性病年度起付標準500元，支付比例80%，患一種慢病年度支付限額3000元，患兩種以上慢病年度最高支付限額4000元，不與住院合并計算，門診慢病費用不進入職工大額醫療費用補助報銷。門診急救搶救：在門診發生符合衛生健康部門規定的急救搶救（含院前急救搶救），根據救治醫療機構級別（一級及以下按一級執行），政策范圍內費用統籌基金起付標準、支付比例按照該級定點醫療機構住院起付標準、支付比例執行，統籌基金年度支付最高限額與住院年度最高支付限額合并計算。

2.住院待遇支付：（1）起付標準：一級醫療機構300元，二級醫療機構500元，三級醫療機構800元。（2）支付比例：不分疾病類型調整為：在職人員：一級醫療機構92%，二級醫療機構90%，三級醫療機構88%；退休人員：一級醫療機構94%，二級醫療機構93%，三級醫療機構92%。（3）最高支付限額：職工醫保最高支付限額6.5萬元，職工大額醫療費用補助最高支付限額為40萬元。

（二）居民醫保和大病保險

1.門診待遇支付：

（1）普通門診：政策范圍內費用統籌基金起付標準：醫保基金按50%比例報銷，中藥飲片處方報銷比例60%，每月累計支付限額70元，年度支付額度300元，建檔立卡戶年度支付額度316元。

（2）門診慢特病、門診談判藥：除起付標準、報銷比例和最高支付額度外，病種、用藥和診療范圍及其他支付政策與職工醫保相同。居民慢性病門診起付標準200元，年度支付限額1500元，起付標準以上年度支付限額以內符合政策的醫療費用基金支付60%，門診由基本醫保基金單獨支付，不與年度最高支付限額合并計算。

2.住院待遇支付：

（1）起付標準：一級醫療機構400元，二級醫療機構700元，三級醫療機構900元，一個自然年度內多次住院的，起付標準不累計，每次住院均記起付標準。

（2）支付比例：一級醫療機構90%，二級醫療機構75%，三級醫療機構60%，我院二級未定等所以執行一級醫療機構支付比例。二級以上中醫醫院支付標準在二級以上醫院基礎上提高10%。

（3）大病保險：實行分段保障，普通參保人員自付政策范圍內醫療費（含意外傷害住院、重大疾病住院、特殊疾病門診患者自付政策范圍內醫療費）累計超過8000元的進入大病保險報銷，8000元以上至50000元（含50000元），報銷比例60%；50000元以上至80000元（含50000元），報銷比例70%；80000元以上，報銷比例85%。在一個自然年度內，最高支付限額為20萬元。

3.住院分娩：

（1）參保孕產婦在統籌區內向級定點醫療機構住院分娩，實行單病種包干支付，順產：包干支付標準縣、鄉同為1800元，剖宮產：縣級2700元，鄉級2100元。

（2）參保孕產婦在州市級以上定點醫療機構住院分娩，實行單病種限額支付，順產：支付限額2400元，剖宮產：支付限額3400元，住院醫療費用達不到限額標準的醫保基金按實際費用支付，超出標準的，醫保基金限額支付，超出限額部分由個人承擔。