一、出臺背景

為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，建立健全分級診療制度，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，保障參保群眾合法權益，實現(xiàn)90%患者留在縣域內就診目標，推動醫(yī)療保障持續(xù)健康發(fā)展。根據(jù)《國務院辦公廳進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《云南省醫(yī)療保障局云南省財政廳云南省衛(wèi)生健康委員會云南省人力資源和社會保障廳關于印發(fā)開展縣域內城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障資金按人頭打包付費試點工作的指導意見的通知》（云醫(yī)保〔2019〕35號）、《保山市醫(yī)療保障局保山市財政局保山市衛(wèi)生健康委員會保山市人力資源和社會保障局關于印發(fā)開展縣域內城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障資金按人頭打包付費試點工作的指導意見的通知》（保醫(yī)保〔2019〕12號）文件精神，我縣實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費支付方式改革，制定本實施方案。

二、總體目標

健全醫(yī)保支付機制和利益調控機制，實現(xiàn)醫(yī)保基金收支平衡，提高醫(yī)保基金使用效率；促進醫(yī)療機構主動規(guī)范診療行為、控制成本、合理收治和轉診患者，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。調動醫(yī)務人員服務積極性，提升基層服務能力和服務質量，實現(xiàn)醫(yī)療機構發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉變，促進緊密型縣域醫(yī)共體建設，保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益，提升群眾的獲得感和滿意度。

三、主要內容

《方案》的主要內容包括實施范圍、打包方式、保障待遇、資金撥付、結余資金使用、年度考核及費用清算。

（一）打包方式。全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險當年籌資總額，扣除大病投保金、風險調劑金、預留結余金、民營醫(yī)院所需包干費用、精神病人頭包干費用、預留縣域外費用結算指標后，剩余指標全額打包給醫(yī)共體（含家庭醫(yī)生簽約服務費用）。參保人員在醫(yī)共體就醫(yī)，應由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用。村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院管理，村衛(wèi)生室發(fā)生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用按所屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯總，以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為單位按月申報，納入醫(yī)共體年度指標。

（二）保障待遇。醫(yī)共體做好城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療服務工作，統(tǒng)籌使用打包資金，對所包干參保人群因病就醫(yī)產(chǎn)生的門診（包括普通門急診、慢性病門診、特殊病門診）、住院、生育分娩等醫(yī)療費用，根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，按照因病施治、合理診療的原則落實各項保障待遇。

（三）資金撥付。一是打包資金實行“年初包干、按季預撥、季末清算、年終結算”方式。根據(jù)基金到位情況按季度將打包資金的80%（含“4+7”藥品帶量采購首付的30%），于季度首月?lián)嶎A撥付至醫(yī)共體牽頭單位（剩余20%年度末審核、檢查、考核后撥付），醫(yī)共體再將資金按內部分配方案于當月?lián)芨兜礁鞒蓡T單位（含村衛(wèi)生室），并向縣醫(yī)療保障局報備。二是縣域外定點醫(yī)療機構代結算的城鄉(xiāng)居民當年門診（含慢性病門診、特殊病門診）和住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用，由縣醫(yī)療保險服務中心按原結算方式結算。統(tǒng)籌區(qū)外參保人員到醫(yī)共體定點醫(yī)療機構產(chǎn)生的符合政策的就醫(yī)報銷費用，由縣醫(yī)療保障局審核后據(jù)實撥付，不占用醫(yī)共體年度指標。

（四）結余資金使用。在確保醫(yī)療水平不降低、服務質量有保障的前提下，醫(yī)共體牽頭單位必須強化醫(yī)療機構的內部管控，提高控費的積極性和主動性，變被動控費為主動控費，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴展向內涵式發(fā)展的轉變。結余資金實行專賬核算，打包資金使用率在90%（含90%）以上的，其中40%作為醫(yī)共體下年度結余指標，60%由醫(yī)共體成員單位按規(guī)定制定方案并報有關部門同意備案后用于醫(yī)療事業(yè)發(fā)展；使用率在90%以下的據(jù)實撥付，結余資金不予留用。資金超支部分，由醫(yī)共體牽頭單位和成員單位自行承擔，縣醫(yī)療保障局不再做年終清算。

（五）年度考核及費用清算。按照“綜合考核、激勵約束、風險共擔”的原則，研究制定《龍陵縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費考核方案》，每年對醫(yī)共體牽頭單位和成員單位進行年度考核。縣醫(yī)共體領導小組協(xié)調縣醫(yī)療保障局負責對醫(yī)共體牽頭單位進行年度考核，對成員單位進行抽考；縣醫(yī)共體牽頭單位負責對成員單位進行年度考核，并將考核結果上報縣醫(yī)共體領導小組和縣醫(yī)療保障局。考核時借助單病種管理、疾病診斷有關分類（DRGs）等工具，建立與改革相適應的績效考核機制，將縣級醫(yī)院出院病例總權重數(shù)與病例組合指數(shù)（CMI）、縣域內就診率、轉外就醫(yī)率、基層診療量和費用占比、雙向轉診比例、醫(yī)療資金流向、個人負擔水平、患者滿意度，以及政策落實和管理效率等作為重點考核指標，考核結果作為撥付剩余資金的主要依據(jù)，并與下年打包資金額度掛鉤。

四、涉及范圍

縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣疾控中心和10個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院等醫(yī)共體成員單位（民營醫(yī)院除外）。

五、執(zhí)行標準

按照《國務院辦公廳進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《云南省醫(yī)療保障局云南省財政廳云南省衛(wèi)生健康委員會云南省人力資源和社會保障廳關于印發(fā)開展縣域內城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障資金按人頭打包付費試點工作的指導意見的通知》（云醫(yī)保〔2019〕35號）、《保山市醫(yī)療保障局保山市財政局保山市衛(wèi)生健康委員會保山市人力資源和社會保障局關于印發(fā)開展縣域內城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障資金按人頭打包付費試點工作的指導意見的通知》（保醫(yī)保〔2019〕12號）等文件規(guī)定執(zhí)行。

六、注意事項

（一）嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，建立“總額包干、結余留用、超支自負”的激勵與責任機制，加強日常審核監(jiān)管，嚴肅查處違法違規(guī)行為，提高醫(yī)保基金使用效率，保障參保人員基本醫(yī)療需求。在保障基金安全的前提下，鼓勵醫(yī)共體在體制機制上創(chuàng)新，促進定點醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內涵式發(fā)展。

（二）為確保醫(yī)保基金有效運行，以打包付費為切入點，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調性，破除以藥養(yǎng)醫(yī)、基金收不抵支難題，推動公立醫(yī)院改革，落實分級診療制度。

（三）合理配置醫(yī)療資源，體現(xiàn)公益性。全縣公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)醫(yī)療機構一視同仁，平等對待，促進共同發(fā)展。按照公開、公平、公正、透明的原則，制定科學合理的分配機制、管理機制、考核機制，主動接受社會監(jiān)督。

（四）完善衛(wèi)生體系、整合醫(yī)療資源，促進縣鄉(xiāng)均衡發(fā)展，逐步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，最大限度發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效率，全面提升人民群眾在醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康領域的獲得感、幸福感、安全感。

七、關鍵詞解釋

（一）三醫(yī)：指醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包：指全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險當年籌資總額，扣除大病投保金、風險調劑金、預留結余金、民營醫(yī)院所需包干費用、精神病人頭包干費用、預留縣域外費用結算指標后，剩余指標全額打包給醫(yī)共體（含家庭醫(yī)生簽約服務費用）。

（三）龍陵縣緊密型醫(yī)共體：指以龍陵縣級醫(yī)院為龍頭、專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構參與、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎的一體化管理和發(fā)展的緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體。

八、惠民利民舉措

（一）推進醫(yī)共體建設。不斷優(yōu)化資源布局，提升醫(yī)療服務能力，醫(yī)共體內部建立不同醫(yī)療機構平等對話協(xié)商機制，形成目標明確、權責清晰、公平有效的分工協(xié)作機制，使醫(yī)共體成為服務、責任、利益、管理、發(fā)展共同體。

（二）提升基層服務能力。通過績效管理和技術指導，合理分配打包資金，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室服務能力，織密補牢醫(yī)療服務網(wǎng)底。以家庭醫(yī)生簽約和基本公共衛(wèi)生服務為依托，加強慢病管理和健康服務，做細做實家庭醫(yī)生簽約服務，提高群眾滿意度。

（三）保障參保人權益。不折不扣落實各項醫(yī)療保障政策，兌現(xiàn)保障待遇，確保參保人待遇水平不降低。認真落實分級診療，逐步實現(xiàn)“基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉診”，民營醫(yī)院要宣傳和鼓勵未治愈患者及時向縣級醫(yī)院轉診，就診患者需轉出縣外住院的，由醫(yī)共體牽頭單位統(tǒng)一審批，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。