政協龍陵縣委員會聯絡專委會：

你委在政協龍陵縣第九屆委員會第二次會議提出的《關于進一步完善城鄉基本醫療保險制度的建議》（第124號）已交我局辦理。經研究，并與你委面商，現答復如下：

一、根據國家、省、市要求，2017年城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療整合歸并為城鄉居民醫療保險，由人力資源和社會保障部門統一管理經辦，并由縣級統籌劃為市級統籌，執行全市統一的參保、籌資、待遇、經辦、管理政策。從2017年7月起，按照《保山市人民政府辦公室印發保山市城鄉居民醫療保險暫行規定》（保政辦發〔2017〕22號）及相關配套文件規定，執行全市統一的城鄉居民醫療保險經辦管理政策。

二、整合后的城鄉居民醫療保險工作確實存在許多問題，集中體現在參保人員滿意度降低和醫保基金籌資增長大大低于醫藥費增長的幅度。原因為：

（一）醫療費用的增長幅度大大高于醫保基金的增長幅度。醫療費用的增長，一是診療人次逐年增加，特別是住院人次的增加幅度較大，參保人員住院率超過20%；二是次均診療費用增長幅度較高，特別是二級以上醫院次均住院費用增長幅度較大。

（二）個人繳費增加，住院醫藥費自負部分反而大幅度增長，降低了群眾滿意度。2017年城鄉居民醫療保險個人繳費從2016年的120元提高到150元，增加了30元；2017年9月至12月辦理2018年參保，個人繳費又增加到了180元。以2017年城鄉居民在龍陵縣人民醫院住院治療為例，病人次均住院醫藥費自負比上年多284.75元，繳費比上年提高30元，病人負擔實際增加了314.75元，比較下來，降低了群眾滿意度。

（三）建檔立卡貧困人員就醫費用報銷優惠和家庭醫生簽約服務醫保支付，增加了醫保基金支付壓力，2017年10月出臺《云南省健康扶貧30條》并從當年1月1日起貫徹執行的醫療費用“四重保障”措施的醫保優惠報銷費用和家庭醫生簽約服務費用，增加醫保報銷費用支付，但沒有增加醫保基金的來源，加大了醫保基金的支付壓力。

（四）二胎政策生育高峰期的生育費用和嬰幼兒就醫率高，也加大了醫保基金的支付壓力，2017年后的近幾年，是二胎突擊生育的高峰期，生育費和嬰幼兒就醫率高，也增加了醫保基金的壓力。

（五）城鄉醫保整合后慢性病門診報銷病種比新農合時期減少，降低了群眾的滿意度。

針對城鄉居民醫療保險存在的問題，我局高度重視，積極采取措施解決，一是研究出臺了相關政策措施控制定點醫院的醫療費用不合理增長，與衛計部門商討措施解決，按照城鄉居民醫療保險基金收支平衡的原則，對基金門診住院指標進行分配，對醫療費用的支付進行總額控制。而且對醫療行為做了進一步的規范，聯發了《關于2018年城鄉居民醫療保險基金門診住院支付指標分配和進一步規范醫療行為的通知》（龍人社聯發〔2018〕30號），對基金支付進行分配和對醫療行為進一步做了規范。二是將簽訂定點醫療機構服務協議，明確醫保與定點醫療服務機構的責任和義務，細化措施，實行多元結算方式，其中按照單病種結算的病種達到了36個病種；三是加強對定點醫療機構的監管，做好審核控制。

三、我局將按照此意見建議，進一步做好城鄉居民醫療保險各項工作，一是積極向市級匯報請示，完善醫保制度；二是繼續完善措施，細化方案；三是與有關部門密切溝通協作，整治醫療機構醫療服務不正之風，提高參保率和群眾對醫療保險的滿意度；四是根據《保山市醫療保險管理局關于做好基本醫療保險支付指標預警提示工作的通知》（保醫保〔2018〕26號）要求，在結算過程中加強對基金運行情況的分析，通過智能審核、“九率”指標監控和專項審核等方式對醫療費用進行審核和監控。

感謝您委對我局工作的關心、理解和支持，希望你們繼續對我們的工作提出寶貴意見和建議。

龍陵縣人力資源和社會保障局

2018年6月7日

（聯系人：黃在中，聯系電話：6128146）