各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會(huì)保障服務(wù)中心，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《云南省醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展打擊欺詐騙保分類(lèi)專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)的通知》（云醫(yī)保〔2020〕47號(hào)）及《關(guān)于印發(fā)<保山市醫(yī)療保障局開(kāi)展打擊欺詐騙保分類(lèi)專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)復(fù)查工作方案>的通知》（保醫(yī)保辦〔2020〕16號(hào)）文件要求，市醫(yī)保局成立打擊欺詐騙保分類(lèi)專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)復(fù)查領(lǐng)導(dǎo)小組，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局成立交叉檢查小組,并抽調(diào)相關(guān)工作人員組成檢查組，于8月3日至8月15日開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)檢查，檢查工作于8月19日結(jié)束。現(xiàn)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)情況和處理決定通報(bào)如下：

一、騰沖市交叉檢查違規(guī)情況

（一）龍陵縣中醫(yī)醫(yī)院

1.掛床住院。針灸推拿科21床匡杏菊、29床劉發(fā)果。扣除2020年8月份醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金481.00元。

2.無(wú)指征檢查、化驗(yàn)。（1）李竹玉無(wú)指征進(jìn)行頭顱CT檢查1次100.00元。（2）姚滿竹無(wú)指征進(jìn)行頭顱CT檢查1次100.00元、胸部CT檢查1次100.00元、甲狀腺超聲檢查1次50.00元、腹部超聲檢查1次50.00元。

3.不實(shí)收費(fèi)。黃才芝耳針（耳穴壓豆）無(wú)操作有收費(fèi)12.00元。

4.多計(jì)費(fèi)用。（1）劉洪得無(wú)報(bào)告多計(jì)收取CT兩個(gè)部位200.00元。（2）趙押篩多計(jì)全身麻醉2小時(shí)以上55.00元，其麻醉記錄顯示手術(shù)實(shí)際開(kāi)展不足2小時(shí)；多計(jì)顴骨上頜骨復(fù)合骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)單側(cè)粉碎性1次960.00元，收費(fèi)與手術(shù)記錄不相符。（3）伍炳金多計(jì)腸粘連松解術(shù)1次480.00元，收費(fèi)與手術(shù)記錄不相符。（4）趙永材多計(jì)麻醉費(fèi)122.80元；（5）赧翠歡多計(jì)麻醉費(fèi)110.00元。

5.虛假收費(fèi)。（1）伍炳金，手術(shù)過(guò)程無(wú)取材相關(guān)的記錄，虛收病檢費(fèi)127.00元；（2）楊自美，無(wú)麻醉記錄收取局部浸潤(rùn)麻醉費(fèi)，費(fèi)用28.50元。（3）醫(yī)院無(wú)設(shè)備收取軀干、四肢骨手術(shù)動(dòng)力系統(tǒng)使用費(fèi)7例700.00元。

6.套項(xiàng)目收費(fèi)。陳星睿靜脈+骶管麻醉199.00元套高收取全身麻醉2小時(shí)及以內(nèi)510.00元，違規(guī)費(fèi)用311.00元。

7.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。頸部血管彩色多普勒超聲、左下肢、右下肢血管彩色多普勒超聲超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)34人，違規(guī)費(fèi)用680.00元。

8.不實(shí)收費(fèi)1人。14×17激光膠片不實(shí)收費(fèi)69.00元。

9.龍山鎮(zhèn)大坪子村衛(wèi)生室

（1）超醫(yī)保支付政策范圍。①血塞通注射液8支，1.32元/支，金額10.56元。②清開(kāi)靈注射液71支，1.75元/支，金額124.25元。③丹參注射液10支，2.15元/支，金額21.50元。

（2）無(wú)指征治療。無(wú)適應(yīng)癥用藥，祁木蘭統(tǒng)籌支付23.26元；楊押鳳統(tǒng)籌支付27.24元；高艷英統(tǒng)籌支付18.50元；劉佳杰統(tǒng)籌支付14.30元。

（3）處方違反《處方管理辦法》規(guī)定。處方用藥超量，閆會(huì)果統(tǒng)籌支付21.83元。

10.龍山鎮(zhèn)云山社區(qū)衛(wèi)生所

（1）超醫(yī)保支付政策范圍。①血塞通注射液62支，1.22元/支，金額75.64元。②清開(kāi)靈注射液45支，1.75元/支，金額78.75元。③丹參注射液46支，2.15元/支，金額98.90元。

（2）處方違反《處方管理辦法》規(guī)定。處方用藥超量，劉自輕統(tǒng)籌支付7.45元。

（3）超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。朱自鎖中藥飲片處方銷(xiāo)售價(jià)格超規(guī)定進(jìn)藥價(jià)格，多計(jì)7.80元。

以上違規(guī)費(fèi)用5266.28元。

（二）鎮(zhèn)安鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

1.掛床住院（二級(jí)及以下機(jī)構(gòu)在院率低于90%標(biāo)準(zhǔn)，2020年8月4日，現(xiàn)場(chǎng)檢查住院病人91人，僅有13人在院，在院率14.3%），扣除2020年8月份醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金2260.00元。

2.超醫(yī)保支付政策范圍。①痰熱清注射液76支，28.50元/支，金額2166.00元。②紅花注射液265支，2.22元/支，金額588.30元。

3.無(wú)指征檢查、化驗(yàn)。住院患者無(wú)指征開(kāi)展肥達(dá)外斐測(cè)定、心肌酶三項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、肺部支原體檢驗(yàn)、化驗(yàn)9人，1737.00元。

4.鎮(zhèn)安鎮(zhèn)大壩社區(qū)衛(wèi)生室

超醫(yī)保支付政策范圍。①丹參注射液10支，2.15元/支，金額21.50元。②清開(kāi)靈注射液40支，1.68元/支，金額67.20元。③紅花注射液1支，2.22元/支，金額2.22元。

5.鎮(zhèn)安鎮(zhèn)鎮(zhèn)北社區(qū)衛(wèi)生室

（1）超醫(yī)保支付政策范圍。①紅花注射液28支，2.22元/支，金額62.16元。②清開(kāi)靈注射液58支，1.68元/支，金額97.44元。③血塞通注射液24支，1.22元/支，金額29.28元。

（2）無(wú)指征治療。無(wú)適應(yīng)癥用藥，張立香統(tǒng)籌支付20.28元。

以上違規(guī)費(fèi)用7051.38元。

（三）龍陵現(xiàn)代醫(yī)院

1.虛假收費(fèi)。段冰芬收取彩色多普勒胃腸道超聲檢查1次30.00元，電話回訪未做此項(xiàng)檢查。

2.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。內(nèi)科患者（1）黃廣凱Ⅰ級(jí)常規(guī)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)收取Ⅰ級(jí)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理4天260.00元、Ⅱ級(jí)護(hù)理常規(guī)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)收取Ⅱ級(jí)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理3天105.00元；（2）王雪Ⅰ級(jí)常規(guī)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)收取Ⅰ級(jí)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理3天195.00元、Ⅱ級(jí)護(hù)理常規(guī)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)收取Ⅱ級(jí)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理2天70.00元。

3.段冰芬Ⅰ級(jí)常規(guī)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)收取Ⅰ級(jí)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理4天260.00元、Ⅱ級(jí)護(hù)理常規(guī)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)收取Ⅱ級(jí)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理3天105.00元。

4.多計(jì)費(fèi)用。 （1）楊建茹多計(jì)全身麻醉2小時(shí)以上45.00元。（2）范茂賢多計(jì)混合痔嵌頓手術(shù)松解回納術(shù)1次180.00元。

5.重復(fù)收費(fèi)。同一試劑同時(shí)收取“超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定”和“C-反應(yīng)蛋白測(cè)定”5人，費(fèi)用100.00元。

6.無(wú)指征檢查。患者無(wú)指征進(jìn)行心肌酶三項(xiàng)3人，費(fèi)用450.00元。

7.串換項(xiàng)目收費(fèi)。段冰芬指脈氧測(cè)定收取指脈氧監(jiān)測(cè)7次14.00元。

以上違規(guī)費(fèi)用1814.00元。

（四）龍江鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院

1.掛床住院（二級(jí)及以下機(jī)構(gòu)在院率低于90%標(biāo)準(zhǔn)，2020年8月4日，現(xiàn)場(chǎng)檢查住院病人42人，僅有27人在院，在院率64.3%）。扣除2020年8月份醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金848.00元。

2.無(wú)指征檢查、化驗(yàn)查。住院患者無(wú)指征開(kāi)展心肌酶三項(xiàng)檢驗(yàn)3人，270.00元。

3.無(wú)指征治療。無(wú)指征治療1人：無(wú)指征使用生脈注射液費(fèi)用6.00元、腦蛋白水解物藥品45.60元。

4.超醫(yī)保支付政策范圍。①紅花注射液24支，2.22元/支，金額53.28元。②注射用水溶性維生素6支，6.20元/支，金額37.20元。

5.龍江鄉(xiāng)弄福村衛(wèi)生室

超醫(yī)保支付政策范圍。①血塞通注射液6支，1.22元/支，金額7.32元。②清開(kāi)靈注射液12支，1.68元/支，金額20.16元。③紅花注射液9支，2.22元/支，金額19.98元。④黃芪注射液2支，1.48元/支，金額2.96元。

6.龍江鄉(xiāng)大新寨村衛(wèi)生室

超醫(yī)保支付政策范圍。①血塞通注射液6支，1.22元/支，金額7.32元。②清開(kāi)靈注射液12支，1.68元/支，金額20.16元。③紅花注射液6支，2.22元/支，金額13.32元。

7.龍江鄉(xiāng)大漢壩村衛(wèi)生室

超醫(yī)保支付政策范圍。①血塞通注射液12支，1.22元/支，金額14.64元。②清開(kāi)靈注射液9支，1.68元/支，金額15.12元。③紅花注射液6支，2.22元/支，金額13.32元。④丹參注射液4支，2.15元/支，金額8.60元。

8.龍江鄉(xiāng)邦煥村衛(wèi)生室

超醫(yī)保支付政策范圍。①清開(kāi)靈注射液9支，1.68元/支，金額15.12元。②丹參注射液8支，2.15元/支，金額17.20元。

9.龍江鄉(xiāng)弄玲村衛(wèi)生室

超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。氯雷他定片超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)3盒，每盒超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)0.33元，合計(jì)0.99元；血塞通膠囊超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)11盒，每盒超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)5.37元，合計(jì)59.07元。

以上違規(guī)費(fèi)用1495.36元。

（五）龍新鄉(xiāng)衛(wèi)生院

1.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。將三、四床間三檔標(biāo)準(zhǔn)11元/床日費(fèi)用收取為二床間三檔14元/床日費(fèi)用，每日超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)3.00元，涉及26人220天違規(guī)費(fèi)用660.00元；將五床間以上標(biāo)準(zhǔn)8元/床日費(fèi)用收取為二床間三檔14元/床日，涉及12人106天違規(guī)費(fèi)用636.00元。

2.龍新鄉(xiāng)繞廊村衛(wèi)生室

超醫(yī)保支付政策范圍。①紅花注射液23支，2.22元/支，金額51.06元。②血塞通注射液23支，5.50元/支，金額126.50元。

3.龍新鄉(xiāng)黃草壩村衛(wèi)生室

（1）超醫(yī)保支付政策范圍。①紅花注射液16支，2.22元/支，金額35.52元。②血塞通注射液22支，5.50元/支，金額121.00元。③丹參注射液12支，2.15元/支，金額25.80元。④熱毒寧注射液3支，33.6元/支，金額100.80元。⑤祖師麻注射液2支，2.95元/支，金額5.90元。⑥天麻素注射液2支，17.86元/支，金額35.72元。

（2）無(wú)指征治療。余朝珍無(wú)適應(yīng)癥用藥，統(tǒng)籌支付26.21元。

4.龍新鄉(xiāng)荊竹坪村衛(wèi)生室

（1）超醫(yī)保支付政策范圍。祖師麻注射液6支，2.95元/支，金額17.70元。

（2）超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。李進(jìn)芝將2元/人次輸液觀察椅費(fèi)用收取為3元/次輸液觀察床，多計(jì)費(fèi)用1.00元。

（3）不實(shí)收費(fèi)。藥品價(jià)格未執(zhí)行零差率銷(xiāo)售，韓茂永，穩(wěn)心顆粒，進(jìn)貨價(jià)23.31元/盒，處方銷(xiāo)售價(jià)26.50元，不實(shí)收費(fèi)3.19元。

5.龍新鄉(xiāng)勐冒村衛(wèi)生室

（1）超醫(yī)保支付政策范圍。①血塞通注射液16支，5.50元/支，金額88.00元。②丹參注射液48支，2.15元/支，金額103.20元。

（2）超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。徐自美將2元/人次輸液觀察椅費(fèi)用收取為3元/次輸液觀察床，多計(jì)費(fèi)用1.00元。

（3）重復(fù)用藥。范玉剛統(tǒng)籌支付30.39元；徐德愉統(tǒng)籌支付15.02元。

（4）無(wú)指征治療。無(wú)適應(yīng)癥用藥，楊福珍統(tǒng)籌支付18.19元；楊定茂統(tǒng)籌支付15.94元。

（5）處方違反《處方管理辦法》規(guī)定。處方用藥超量，密鮮梅統(tǒng)籌支付19.80元。

（6）多計(jì)費(fèi)用。李情春多計(jì)5.50元。

6.龍新鄉(xiāng)蚌渺村衛(wèi)生室

（1）超醫(yī)保支付政策范圍。①血塞通注射液6支，5.50元/支，金額33.00元。②紅花注射液16支，2.22元/支，金額35.52元。③祖師麻注射液6支，2.95元/支，金額17.70元。

7.龍新社區(qū)衛(wèi)生室

（1）超醫(yī)保支付政策范圍。祖師麻注射液15支，2.95元/支，金額44.25元。

（2）不實(shí)收費(fèi)。藥品價(jià)格未執(zhí)行零差率銷(xiāo)售，王存美，不實(shí)收費(fèi)0.82元。

以上違規(guī)費(fèi)用2274.73元。

（六）臘勐鎮(zhèn)衛(wèi)生院

1.不實(shí)收費(fèi)。劉芹鳳收取大換藥未開(kāi)具醫(yī)囑，費(fèi)用10.00元。

2.超醫(yī)保支付政策范圍。①痰熱清注射液20支，28.50元/支，金額570.00元。②紅花注射液30支，2.22元/支，金額66.60元。

3.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。將三、四床間三檔標(biāo)準(zhǔn)11元/床日費(fèi)用收取為二床間三檔14元/床日費(fèi)用，每日超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)3.00元。2020年8月5日涉及10人38天，114.00元。

4.臘勐鎮(zhèn)中嶺崗村衛(wèi)生所

（1）超醫(yī)保支付政策范圍。①祖師麻注射液3支，2.95元/支，金額8.85元。②丹參注射液10支，2.20元/支，金額22.00元。③血塞通注射液10支，3.30元/支，金額33.00元。④紅花注射液10支，2.22元/支，金額22.20元。⑤清開(kāi)靈注射液10支，1.68元/支，金額16.80元。

5.臘勐鎮(zhèn)新和村衛(wèi)生所

（1）超醫(yī)保支付政策范圍。①丹參注射液10支，2.20元/支，金額22.00元。②血塞通注射液10支，3.30元/支，金額33.00元。③紅花注射液10支，2.22元/支，金額22.20元。④清開(kāi)靈注射液20支，1.68元/支，金額33.60元。

6.臘勐鎮(zhèn)大埡口社區(qū)衛(wèi)生所

超醫(yī)保支付政策范圍。①丹參注射液5支，2.90元/支，金額14.50元。②清開(kāi)靈注射液10支，1.68元/支，金額16.80元。③痰熱清注射液2支，28.50元/支，金額57.00元。

以上違規(guī)費(fèi)用1062.55元。

二、保山市醫(yī)保局復(fù)查檢查違規(guī)情況

（一）龍陵縣人民醫(yī)院

1.篩查腫瘤標(biāo)志物檢查數(shù)據(jù)，涉及97人次，違規(guī)金額18950元。

2.篩查乙肝五項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)，涉及2093人次，違規(guī)金額52325元。

3.篩查螺旋CT掃描（64排以下）數(shù)據(jù)，涉及80人次，違規(guī)金額15000元。

4.篩查重建三維掃描數(shù)據(jù)，涉及147人次，違規(guī)金額900元。

5.篩查血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)，涉及65人次，違規(guī)金額2380元。

6.篩查普通彩色多普勒超聲檢查數(shù)據(jù)，涉及75人次，違規(guī)金額6550元。

以上違規(guī)費(fèi)用合計(jì)96105.00元。

（二）龍陵縣中醫(yī)醫(yī)院

（1）篩查腫瘤標(biāo)志物檢查數(shù)據(jù)，涉及173人次，違規(guī)金額30875元。

（2）篩查乙肝五項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)，涉及588人次，違規(guī)金額14700元。

（3）篩查螺旋CT掃描（64排以下）數(shù)據(jù)，涉及21人次，違規(guī)金額8200元。

（4）篩查重建三維掃描數(shù)據(jù)，涉及12人次，違規(guī)金額2750元。

（5）篩查彩色多普勒超超聲檢查數(shù)據(jù)，涉及56人次，違規(guī)金額6700元。

以上違規(guī)費(fèi)用63225.00元。

（三）鎮(zhèn)安鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

篩查乙肝五項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)，涉及4005人次，違規(guī)金額20555.00元。

以上違規(guī)費(fèi)用20555.00元。

（四）龍陵仁慈醫(yī)院

1.無(wú)指征檢查、化驗(yàn)問(wèn)題：篩查乙肝五項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)，涉及498人次，違規(guī)金額10050元。

2.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：二病房沒(méi)有設(shè)5張病床（4床、5床、6床、7床、8床），按三、四床間二擋收費(fèi)（18元/日），屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，每床日多收費(fèi)10元，涉及違規(guī)金額2690元。

3.不實(shí)收費(fèi)：查閱部分病例收了相關(guān)檢查化驗(yàn)費(fèi)用，無(wú)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，涉及違規(guī)金額155元。

4.藥品違規(guī)加價(jià): 進(jìn)貨價(jià)3.80元/瓶，銷(xiāo)售價(jià)5.52元/瓶，加成率45.26%，涉及違規(guī)金額138元。

以上違規(guī)費(fèi)用13033.00元。

三、處理決定

根據(jù)《保山市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)問(wèn)題做如下處理：

（一）責(zé)令以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)存在的問(wèn)題立行立改，并約談違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人。

（二）扣回以上8家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院違規(guī)醫(yī)保基金共計(jì)

211882.30元。

四、有關(guān)要求

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要引以為戒，切實(shí)提高認(rèn)識(shí)，以問(wèn)題為導(dǎo)向，認(rèn)真整改相關(guān)問(wèn)題，舉一反三，立行立改。同時(shí)，組織醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策及文件進(jìn)行學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》及《云南省非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》等文件規(guī)定，進(jìn)一步健全院內(nèi)醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)以及責(zé)任追究等制度，形成醫(yī)院上下自覺(jué)維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍。

                                                          龍陵縣醫(yī)療保障局

                                                           2020年11月13日