各鄉鎮社會保障服務中心，各定點醫療機構：

根據《云南省醫療保障局關于開展打擊欺詐騙保分類專項治理行動的通知》（云醫保〔2020〕47號）及《關于印發<保山市醫療保障局開展打擊欺詐騙保分類專項治理行動復查工作方案>的通知》（保醫保辦〔2020〕16號）文件要求，市醫保局成立打擊欺詐騙保分類專項治理行動復查領導小組，各縣（市、區）醫療保障局成立交叉檢查小組,并抽調相關工作人員組成檢查組，于8月3日至8月15日開展打擊欺詐騙保專項治理行動檢查，檢查工作于8月19日結束。現將醫療機構的違規情況和處理決定通報如下：

一、騰沖市交叉檢查違規情況

（一）龍陵縣中醫醫院

1.掛床住院。針灸推拿科21床匡杏菊、29床劉發果。扣除2020年8月份醫療服務質量保證金481.00元。

2.無指征檢查、化驗。（1）李竹玉無指征進行頭顱CT檢查1次100.00元。（2）姚滿竹無指征進行頭顱CT檢查1次100.00元、胸部CT檢查1次100.00元、甲狀腺超聲檢查1次50.00元、腹部超聲檢查1次50.00元。

3.不實收費。黃才芝耳針（耳穴壓豆）無操作有收費12.00元。

4.多計費用。（1）劉洪得無報告多計收取CT兩個部位200.00元。（2）趙押篩多計全身麻醉2小時以上55.00元，其麻醉記錄顯示手術實際開展不足2小時；多計顴骨上頜骨復合骨折切開復位內固定術單側粉碎性1次960.00元，收費與手術記錄不相符。（3）伍炳金多計腸粘連松解術1次480.00元，收費與手術記錄不相符。（4）趙永材多計麻醉費122.80元；（5）赧翠歡多計麻醉費110.00元。

5.虛假收費。（1）伍炳金，手術過程無取材相關的記錄，虛收病檢費127.00元；（2）楊自美，無麻醉記錄收取局部浸潤麻醉費，費用28.50元。（3）醫院無設備收取軀干、四肢骨手術動力系統使用費7例700.00元。

6.套項目收費。陳星睿靜脈+骶管麻醉199.00元套高收取全身麻醉2小時及以內510.00元，違規費用311.00元。

7.超標準收費。頸部血管彩色多普勒超聲、左下肢、右下肢血管彩色多普勒超聲超標準收費34人，違規費用680.00元。

8.不實收費1人。14×17激光膠片不實收費69.00元。

9.龍山鎮大坪子村衛生室

（1）超醫保支付政策范圍。①血塞通注射液8支，1.32元/支，金額10.56元。②清開靈注射液71支，1.75元/支，金額124.25元。③丹參注射液10支，2.15元/支，金額21.50元。

（2）無指征治療。無適應癥用藥，祁木蘭統籌支付23.26元；楊押鳳統籌支付27.24元；高艷英統籌支付18.50元；劉佳杰統籌支付14.30元。

（3）處方違反《處方管理辦法》規定。處方用藥超量，閆會果統籌支付21.83元。

10.龍山鎮云山社區衛生所

（1）超醫保支付政策范圍。①血塞通注射液62支，1.22元/支，金額75.64元。②清開靈注射液45支，1.75元/支，金額78.75元。③丹參注射液46支，2.15元/支，金額98.90元。

（2）處方違反《處方管理辦法》規定。處方用藥超量，劉自輕統籌支付7.45元。

（3）超標準收費。朱自鎖中藥飲片處方銷售價格超規定進藥價格，多計7.80元。

以上違規費用5266.28元。

（二）鎮安鎮中心衛生院

1.掛床住院（二級及以下機構在院率低于90%標準，2020年8月4日，現場檢查住院病人91人，僅有13人在院，在院率14.3%），扣除2020年8月份醫療服務質量保證金2260.00元。

2.超醫保支付政策范圍。①痰熱清注射液76支，28.50元/支，金額2166.00元。②紅花注射液265支，2.22元/支，金額588.30元。

3.無指征檢查、化驗。住院患者無指征開展肥達外斐測定、心肌酶三項、凝血四項、肺部支原體檢驗、化驗9人，1737.00元。

4.鎮安鎮大壩社區衛生室

超醫保支付政策范圍。①丹參注射液10支，2.15元/支，金額21.50元。②清開靈注射液40支，1.68元/支，金額67.20元。③紅花注射液1支，2.22元/支，金額2.22元。

5.鎮安鎮鎮北社區衛生室

（1）超醫保支付政策范圍。①紅花注射液28支，2.22元/支，金額62.16元。②清開靈注射液58支，1.68元/支，金額97.44元。③血塞通注射液24支，1.22元/支，金額29.28元。

（2）無指征治療。無適應癥用藥，張立香統籌支付20.28元。

以上違規費用7051.38元。

（三）龍陵現代醫院

1.虛假收費。段冰芬收取彩色多普勒胃腸道超聲檢查1次30.00元，電話回訪未做此項檢查。

2.超標準收費。內科患者（1）黃廣凱Ⅰ級常規護理標準收取Ⅰ級護理優質護理4天260.00元、Ⅱ級護理常規護理標準收取Ⅱ級護理優質護理3天105.00元；（2）王雪Ⅰ級常規護理標準收取Ⅰ級護理優質護理3天195.00元、Ⅱ級護理常規護理標準收取Ⅱ級護理優質護理2天70.00元。

3.段冰芬Ⅰ級常規護理標準收取Ⅰ級護理優質護理4天260.00元、Ⅱ級護理常規護理標準收取Ⅱ級護理優質護理3天105.00元。

4.多計費用。 （1）楊建茹多計全身麻醉2小時以上45.00元。（2）范茂賢多計混合痔嵌頓手術松解回納術1次180.00元。

5.重復收費。同一試劑同時收取“超敏C反應蛋白測定”和“C-反應蛋白測定”5人，費用100.00元。

6.無指征檢查。患者無指征進行心肌酶三項3人，費用450.00元。

7.串換項目收費。段冰芬指脈氧測定收取指脈氧監測7次14.00元。

以上違規費用1814.00元。

（四）龍江鄉中心衛生院

1.掛床住院（二級及以下機構在院率低于90%標準，2020年8月4日，現場檢查住院病人42人，僅有27人在院，在院率64.3%）。扣除2020年8月份醫療服務質量保證金848.00元。

2.無指征檢查、化驗查。住院患者無指征開展心肌酶三項檢驗3人，270.00元。

3.無指征治療。無指征治療1人：無指征使用生脈注射液費用6.00元、腦蛋白水解物藥品45.60元。

4.超醫保支付政策范圍。①紅花注射液24支，2.22元/支，金額53.28元。②注射用水溶性維生素6支，6.20元/支，金額37.20元。

5.龍江鄉弄福村衛生室

超醫保支付政策范圍。①血塞通注射液6支，1.22元/支，金額7.32元。②清開靈注射液12支，1.68元/支，金額20.16元。③紅花注射液9支，2.22元/支，金額19.98元。④黃芪注射液2支，1.48元/支，金額2.96元。

6.龍江鄉大新寨村衛生室

超醫保支付政策范圍。①血塞通注射液6支，1.22元/支，金額7.32元。②清開靈注射液12支，1.68元/支，金額20.16元。③紅花注射液6支，2.22元/支，金額13.32元。

7.龍江鄉大漢壩村衛生室

超醫保支付政策范圍。①血塞通注射液12支，1.22元/支，金額14.64元。②清開靈注射液9支，1.68元/支，金額15.12元。③紅花注射液6支，2.22元/支，金額13.32元。④丹參注射液4支，2.15元/支，金額8.60元。

8.龍江鄉邦煥村衛生室

超醫保支付政策范圍。①清開靈注射液9支，1.68元/支，金額15.12元。②丹參注射液8支，2.15元/支，金額17.20元。

9.龍江鄉弄玲村衛生室

超標準收費。氯雷他定片超標準收費3盒，每盒超標準收費0.33元，合計0.99元；血塞通膠囊超標準收費11盒，每盒超標準收費5.37元，合計59.07元。

以上違規費用1495.36元。

（五）龍新鄉衛生院

1.超標準收費。將三、四床間三檔標準11元/床日費用收取為二床間三檔14元/床日費用，每日超標準收費3.00元，涉及26人220天違規費用660.00元；將五床間以上標準8元/床日費用收取為二床間三檔14元/床日，涉及12人106天違規費用636.00元。

2.龍新鄉繞廊村衛生室

超醫保支付政策范圍。①紅花注射液23支，2.22元/支，金額51.06元。②血塞通注射液23支，5.50元/支，金額126.50元。

3.龍新鄉黃草壩村衛生室

（1）超醫保支付政策范圍。①紅花注射液16支，2.22元/支，金額35.52元。②血塞通注射液22支，5.50元/支，金額121.00元。③丹參注射液12支，2.15元/支，金額25.80元。④熱毒寧注射液3支，33.6元/支，金額100.80元。⑤祖師麻注射液2支，2.95元/支，金額5.90元。⑥天麻素注射液2支，17.86元/支，金額35.72元。

（2）無指征治療。余朝珍無適應癥用藥，統籌支付26.21元。

4.龍新鄉荊竹坪村衛生室

（1）超醫保支付政策范圍。祖師麻注射液6支，2.95元/支，金額17.70元。

（2）超標準收費。李進芝將2元/人次輸液觀察椅費用收取為3元/次輸液觀察床，多計費用1.00元。

（3）不實收費。藥品價格未執行零差率銷售，韓茂永，穩心顆粒，進貨價23.31元/盒，處方銷售價26.50元，不實收費3.19元。

5.龍新鄉勐冒村衛生室

（1）超醫保支付政策范圍。①血塞通注射液16支，5.50元/支，金額88.00元。②丹參注射液48支，2.15元/支，金額103.20元。

（2）超標準收費。徐自美將2元/人次輸液觀察椅費用收取為3元/次輸液觀察床，多計費用1.00元。

（3）重復用藥。范玉剛統籌支付30.39元；徐德愉統籌支付15.02元。

（4）無指征治療。無適應癥用藥，楊福珍統籌支付18.19元；楊定茂統籌支付15.94元。

（5）處方違反《處方管理辦法》規定。處方用藥超量，密鮮梅統籌支付19.80元。

（6）多計費用。李情春多計5.50元。

6.龍新鄉蚌渺村衛生室

（1）超醫保支付政策范圍。①血塞通注射液6支，5.50元/支，金額33.00元。②紅花注射液16支，2.22元/支，金額35.52元。③祖師麻注射液6支，2.95元/支，金額17.70元。

7.龍新社區衛生室

（1）超醫保支付政策范圍。祖師麻注射液15支，2.95元/支，金額44.25元。

（2）不實收費。藥品價格未執行零差率銷售，王存美，不實收費0.82元。

以上違規費用2274.73元。

（六）臘勐鎮衛生院

1.不實收費。劉芹鳳收取大換藥未開具醫囑，費用10.00元。

2.超醫保支付政策范圍。①痰熱清注射液20支，28.50元/支，金額570.00元。②紅花注射液30支，2.22元/支，金額66.60元。

3.超標準收費。將三、四床間三檔標準11元/床日費用收取為二床間三檔14元/床日費用，每日超標準收費3.00元。2020年8月5日涉及10人38天，114.00元。

4.臘勐鎮中嶺崗村衛生所

（1）超醫保支付政策范圍。①祖師麻注射液3支，2.95元/支，金額8.85元。②丹參注射液10支，2.20元/支，金額22.00元。③血塞通注射液10支，3.30元/支，金額33.00元。④紅花注射液10支，2.22元/支，金額22.20元。⑤清開靈注射液10支，1.68元/支，金額16.80元。

5.臘勐鎮新和村衛生所

（1）超醫保支付政策范圍。①丹參注射液10支，2.20元/支，金額22.00元。②血塞通注射液10支，3.30元/支，金額33.00元。③紅花注射液10支，2.22元/支，金額22.20元。④清開靈注射液20支，1.68元/支，金額33.60元。

6.臘勐鎮大埡口社區衛生所

超醫保支付政策范圍。①丹參注射液5支，2.90元/支，金額14.50元。②清開靈注射液10支，1.68元/支，金額16.80元。③痰熱清注射液2支，28.50元/支，金額57.00元。

以上違規費用1062.55元。

二、保山市醫保局復查檢查違規情況

（一）龍陵縣人民醫院

1.篩查腫瘤標志物檢查數據，涉及97人次，違規金額18950元。

2.篩查乙肝五項檢查數據，涉及2093人次，違規金額52325元。

3.篩查螺旋CT掃描（64排以下）數據，涉及80人次，違規金額15000元。

4.篩查重建三維掃描數據，涉及147人次，違規金額900元。

5.篩查血氣分析數據，涉及65人次，違規金額2380元。

6.篩查普通彩色多普勒超聲檢查數據，涉及75人次，違規金額6550元。

以上違規費用合計96105.00元。

（二）龍陵縣中醫醫院

（1）篩查腫瘤標志物檢查數據，涉及173人次，違規金額30875元。

（2）篩查乙肝五項檢查數據，涉及588人次，違規金額14700元。

（3）篩查螺旋CT掃描（64排以下）數據，涉及21人次，違規金額8200元。

（4）篩查重建三維掃描數據，涉及12人次，違規金額2750元。

（5）篩查彩色多普勒超超聲檢查數據，涉及56人次，違規金額6700元。

以上違規費用63225.00元。

（三）鎮安鎮中心衛生院

篩查乙肝五項檢查數據，涉及4005人次，違規金額20555.00元。

以上違規費用20555.00元。

（四）龍陵仁慈醫院

1.無指征檢查、化驗問題：篩查乙肝五項檢查數據，涉及498人次，違規金額10050元。

2.超標準收費：二病房沒有設5張病床（4床、5床、6床、7床、8床），按三、四床間二擋收費（18元/日），屬于超標準收費，每床日多收費10元，涉及違規金額2690元。

3.不實收費：查閱部分病例收了相關檢查化驗費用，無檢查、化驗報告單，涉及違規金額155元。

4.藥品違規加價: 進貨價3.80元/瓶，銷售價5.52元/瓶，加成率45.26%，涉及違規金額138元。

以上違規費用13033.00元。

三、處理決定

根據《保山市醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》等相關規定，對定點醫療機構的違規問題做如下處理：

（一）責令以上定點醫療機構針對存在的問題立行立改，并約談違規醫療機構負責人。

（二）扣回以上8家定點醫療機構住院違規醫保基金共計

211882.30元。

四、有關要求

各定點醫療機構要引以為戒，切實提高認識，以問題為導向，認真整改相關問題，舉一反三，立行立改。同時，組織醫護人員對醫保政策及文件進行學習，嚴格執行《定點醫療機構服務協議》及《云南省非營利性醫療服務價格》等文件規定，進一步健全院內醫保管理制度，完善崗位職責以及責任追究等制度，形成醫院上下自覺維護醫保基金安全的良好氛圍。

                                                          龍陵縣醫療保障局

                                                           2020年11月13日