云南省龍陵縣醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實新時代黨的建設總要求，“十化”抓實黨建促醫療保障工作，黨支部凝聚力和戰斗力得到不斷強化，戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用得到充分發揮，呈現出組織堅強、隊伍實干、活動豐富、作用良好的工作局面。

待遇保障健全化。明確保障內涵、厘清待遇支付邊界，嚴格執行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。提高職工醫保待遇水平，城鎮職工基本醫療統籌基金最高支付限額由5萬元提高到6.5萬元，大病保險最高支付限額由18萬元提高到40萬元。統一城鎮職工和城鄉居民門診特慢病保障病種及用藥范圍。提高城鄉居民住院分娩醫保待遇，縣鄉醫療機構分娩費增加300元。全面推進生育保險和城鎮職工基本醫保合并實施，抓好“兩病”門診用藥保障。不斷增強城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障能力，逐步提高籌資水平和支付水平，統一大病保險待遇標準；加強醫療救助托底保障，救助對象精準識別機制更加健全；做好綜合保障，實現一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。截至2021年11月底，全縣基本醫療保險參保率99.21%，城鎮職工醫保政策范圍內住院費用報銷比例達69.1%，城鄉居民達67.2%。建檔立卡貧困人員實現應保盡保、醫保扶貧政策待遇應報盡報，全縣建檔立卡貧困人員64539人100%參加基本醫療保險和大病保險，貧困人口經“四重制度保障”后住院和門診特慢病費用實際報銷比例穩定在89%以上。2018年以來，全縣醫保扶貧政策累計惠及貧困人口就醫4.43萬人次，醫療費用報銷1.45億元，助力近2800戶因病致貧家庭精準脫貧，“基本醫療有保障”突出問題得到有效解決。

基金監管法制化。黨員帶頭，積極學習宣傳貫徹《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等醫療保障法律法規，共開展專題學習10余次，微信公眾號發布《條例》內容600余條、政府網站發布100余條、電視臺播放12期、微信朋友圈廣告發布16萬條次，發放《條例問答手冊》《條例宣傳折頁》38萬余份，張貼海報500余張，構建全社會共同關注、參與、支持打擊欺詐騙保和維護基金安全的良好氛圍。積極參加行政執法考試，提高行政執法效能，目前單位持證人員5人，均為黨員同志。建立龍陵縣打擊欺詐騙取醫療保障基金聯席會議制度，強化統籌協調，形成工作合力；與衛健局、公安局聯合下發《龍陵縣打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案》，在全縣范圍內開展打擊欺詐騙保專項治理；建立健全與縣衛健局、縣市場監管局等部門的聯合檢查、案件通報等工作機制，形成多部門聯合、協同推進的監管態勢；與民政局建立低保、特困供養人員、死亡人員等信息共享機制，確保符合醫療救助對象及時享受醫療救助，死亡人員及時停保。充分利用醫保智能監管平臺，對醫療機構違規診療行為早發現、早提醒。及時修改完善定點醫療機構醫保服務協議，針對檢驗檢查費用、次均費用居高不下的實際情況，科學測定檢驗檢查占比、次均費用控制指標。運用大數據分析及第三方專業力量，加強對醫療機構診療行為的監督檢查，堵塞監管漏洞。2019年以來，共扣減、追回、拒付醫保基金800余萬元。

支付方式改革前沿化。積極推動“三醫”聯動，黨員干部先后到祥云、臨滄、廈門學習考察外地先進經驗，在全縣公立醫療機構率先開展按人頭打包付費改革，實行縣域內醫共體醫保資金總額打包付費，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，建立“總額包干、結余留用、超支自負”的激勵與責任機制，強化內控自律，提升醫保資金使用效率，切實增強人民群眾的獲得感和滿意度。實施打包付費工作以來，有序就醫格局基本形成，縣域醫療衛生服務能力和醫保基金效能明顯提升，醫療機構主動控費意識逐漸顯現。2020年，全縣縣域外轉率為21.96%，同比下降3.9%，外轉人次降低2714人，縣域外轉資金下降4.44%；縣級醫院共下轉124人次，鄉鎮衛生院共規范上轉病人930人次。2021年1-7月，縣域外轉率20.35%，同比2020年降低2.09%，比2019年降低5.11%；縣級醫院共下轉鄉鎮衛生院150人次，鄉鎮衛生院共規范上轉病人1385人次。2020年醫共體共申報醫保基金13422.99萬元，超同年總控打包付費指標11828萬元的13.48%。2021年1-7月，醫共體使用醫保基金7573.04萬元，占全年醫共體可使用醫保基金的58.48%，按照2020年醫共體月均使用醫保基金1118.58萬元測算，8-12月份使用醫保基金5592.91萬元，預計2021年醫共體使用醫保基金13165.95萬元，超年度總控打包付費指標12950萬元的1.67%。

藥品集采惠民化。認真貫徹落實黨中央、國務院、省、市關于藥品集中帶量采購和使用的工作安排部署以及《國務院辦公廳關于印發國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知》（國辦發〔2019〕2號）《國家醫療保障局關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫保配套措施的意見》（醫保發〔2019〕18號）等相關文件精神，積極組織醫共體開展藥品和耗材集中帶量采購工作，切實減輕群眾醫藥負擔，減少醫共體基金超支風險。2019年開展集采工作以來，我縣共組織集中采購6批次，229個藥品，476個品規，共完成國家藥品、耗材集中帶量采購金額3129.65萬元，入庫金額2962.78萬元，入庫率94.6%，藥品價格平均降幅達58.69%，醫共體9家醫療機構藥占比降至25%以下，共節約醫保基金4209.28萬元。

醫保服務信息化。切實做好跨省異地就醫自助備案宣傳，推廣使用國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程序和云南一部手機辦事通APP等線上服務渠道，為參保人提供自助辦理異地就醫備案服務。遵循“免證明材料、免經辦審核、及時開通、即時享受”的原則，探索醫保經辦業務網上辦理新模式，將特、慢病的審核認定和復審等管理服務工作交由定點醫療機構直接辦理，實現西南五省跨省異地就醫普通門診直接結算。推行“互聯網+醫保”銀行聯網代征新模式，參保人員通過多種方式啟動聯網代征，全縣共有參保群眾28萬余人次每年通過銀行聯網代征線上線下繳納了城鄉居民基本醫療保險費8000萬余元，有效提高了基金征繳工作效率。

醫保服務“一卡（碼）”化。于2020年9月1日全面啟動醫保電子憑證推廣使用，成立黨員志愿服務先鋒隊，通過多渠道宣傳，全方位動員，面對面展示，手把手教學，讓廣大群眾親身感受看病就醫、掃碼購藥、信息查詢的方便快捷，真正實現“一碼在手、醫保無憂”。截至目前，全縣共完成激活29.46萬人次，激活率達74.76%，居全市第一。

醫保系統智慧化。按照國家、省市的統一安排部署，成立黨員突擊先鋒隊和工作專班，及時推進相關工作。8月5日，國家醫療保障信息平臺在保山正式上線運行，同時全省啟用新的異地就醫結算子系統，全國統一的醫保信息系統在保山正式落地應用。該平臺覆蓋了全縣138家醫療機構和101家定點藥店（診所），將為全縣30萬多參保人提供更方便快捷、優質高效的醫保服務。醫保信息平臺上線后，改變了目前醫保信息系統標準不統一、數據不互認，系統分割、難以共享，區域封閉的弊端，實現了醫保業務編碼標準統一、醫保數據規范統一和醫保經辦服務統一，為醫保業務辦理提供標準化支撐、為監督管理提供智能化支撐、為公共服務提供便捷化支撐、為決策分析提供大數據支撐。依托醫保信息化平臺，將大幅提升醫療保障服務能力和服務水平。

經辦服務標準化。制發《龍陵縣醫療保障局醫保經辦服務工作的通知》，明確經辦業務程序、服務事項、辦理流程。在業務大廳擺放辦事流程圖示，張貼費用報銷所需材料清單；開通龍陵縣醫療保障局微信公眾號，將政策、流程、工作動態、經驗做法適時推送，搭建政務交流平臺，提高辦事效率，接受群眾監督。

事項審批便捷化。建立黨員模范先鋒崗，采取即審即辦、快審快辦，減少工作積壓，減輕群眾負擔，提高群眾滿意率。加快推進服務事項網上辦理，采取常規事項“不見面辦”、緊急事項“及時辦”、特殊事項“便民辦”、周末假日黨員“值班辦”等措施，不斷提高運行效率和服務質量。

隊伍建設專業化。加強經辦隊伍建設，利用外出學、周一學、交流學、培訓學、專家授課學、黨員干部專題學等方式，不斷提升干部隊伍政策水平和業務能力，著力培養新時代醫保隊伍的“行家”、醫保政策的“專家”。實行黨員樓長制，抓紀律、管作風、提效率。開展“好差評”制度，督促經辦人員履職盡責，建立健全公共服務的長效機制，推動醫療保障工作理念、制度、作風深刻變革、全面提升。